基于岗位胜任力的多元化护士规范化培训在有创机械通气护理证据转化中的应用

陆春香,王文超,顾 莺,沈伟杰

有创机械通气是重症监护室最常应用的治疗方式。呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)是有创机械通气患儿最常见的并发症。国内外研究显示,VAP的发病率在4.7%～55.8%,病死率在14.0%～51.6%;当合并多重耐药菌或泛耐药菌时,病人病死率高达76%[1]。多项研究显示,对临床医护人员进行有关VAP预防的相关培训可以有效减少置管日,降低VAP的发生率和病死率[2-4]。然而,目前对于危重症护理人员的培训方式多以填鸭式的多媒体授课方式进行,培训内容老旧,没有根据循证方法学的思路来实时更新,导致培训效果不理想,还额外增加临床护理人员的时间成本。针对不同岗位不同能级的护理人员,不能进行分层且有针对性培训,也是目前护理人员职后教育的突出问题。虽然目前关于护士培训的新理论和模型层出不穷[5-8],但是应当根据各医疗机构的实际情况,因地制宜制订培训方案,达到提高护理人员规范化行为的目的。因此,应根据护理人员所承担岗位的责任进行有效培训,才能更好地增强培训效果,从而提升临床护理质量。

岗位胜任力(post competency)是指能将某一工作中有卓越成就者与普通者区分开来的个人的深层次特征,它可以是动机、特质、自我形象、态度或价值观、某领域知识、认知或行为技能等任何可以被可靠测量或计数的并且显著区分优秀与一般绩效的个体特征[9]。不同的护理岗位护理工作内容不同,其护理技能的要求也是不同的,例如低年资(N0或N1能级)与高年资(N3能级)护士所具有的护理技能要求是不同级别的,因此在培训不同岗位的护士时应考虑其能岗相配的因素。多元化培训(diversity training)是指多层次、多内容、多种形式与多种方法相结合的培训方式[10]。本研究拟通过对护士实施基于岗位胜任力的多元化规范化培训,弥补传统培训中的不足与局限,提高临床护理人员的核心能力,从整体上提升培训的有效性。2020年12月—2021年5月对复旦大学附属儿科医院儿科重症监护室(PICU)56名护士实施基于岗位胜任力的多元化规范化培训,并评价培训成效。

1 对象与方法

1.1 研究设计

本研究采用自身前后对照设计。

1.2 研究对象

选取上海某三级甲等儿童医院PICU护士56人。纳入标准:1)为危重患儿提供直接护理的在职本院医护人员;2)同意参加本研究并签署知情同意。排除标准:1)进修医护人员、护理实习生及实习医生;2)处于产假、病假、哺乳假等不在岗护士;3)不愿参加本研究的医护人员。其中硕士研究生1人(1.79%),本科26人(46.43%),专科29人(51.78%);主管护师6人(10.71%),护师19人(33.93%),护士31人(55.36%);N0或N1能级36人(64.29%),N2及以上能级20人(35.71%);年龄为(26.96±5.02)岁,工作年限为(4.49±4.74)年。本次研究中无护士离职或退出本研究。

1.3 多元化培训方案

1.3.1 PICU培训团队的构建

1)团队人员:护理部主任和本研究负责人为团队负责人,团队成员包括护士长、负责护士培训的专科护士及各护理小组组长等6人。2)职责:团队负责人负责总体课程安排和项目进展监督;团队成员负责情景模拟课程的授课和成绩考核。

1.3.2 设计课程内容

以乔安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute,JBI)发布的5篇有创机械通气护理证据总结(evidence summary)为主要培训内容[11-15],内容包括气管插管的护理(包含气管插管的固定、气管插管的气囊及吸痰)、VAP的预防(包含体位、呼吸机管道的管理、口腔护理)、气管内导管的移除(包含拔管前评估及拔管后的早期积极管理)等,详见表1。本研究2020年8月对本机构内人员进行基于循证的有创机械通气相关知识和临床护士循证行为的基线调查,结合临床实际及基线调查结果设置培训课程,课程以知识讲解和情景设置下的临床实践相结合的方式进行培训。由研究小组总结循证相关证据(包括有创机械通气的日常护理、规范化撤机评估、撤机后护理及撤机后应急策略等内容),由循证护理专家和重症监护室(ICU)呼吸专业高年资专科护士进行相关讲座及护理实践的全程指导。培训时间为6个月,每2周1次。培训内容及时间安排见表2。

表1 有创机械通气护理的证据总结

表2 培训内容及时间安排

1.3.3 培训方法

1.3.3.1 小组焦点式分层培训

本研究根据能级的不同,有针对性地将不同能级的护士进行分组并且有重点地进行培训。针对低能级护士(N1及第1年的N2能级护士),培训内容重点为基础的气道护理,包括体位、吸痰及呼吸机管道的护理等内容;针对高能级护士(第2年以上的N2和N3能级护士),培训内容重点为撤机前评估、撤机后出现的并发症和突发状况的应对。每次培训以6～8人为1个小组,进行小组授课,以保证授课及实践质量。

1.3.3.2 情景模拟培训

本研究主要采用多媒体教学联合情景模拟的方式进行培训。培训过程如下:根据课程内容设置相应情景,首先由2人为一组(A组)的护士对情景进行处置,另一小组(B组)对A组护士的处置进行评判,A组处置结束后进行课堂讨论。随后进行本次培训的授课环节,并针对讨论的结果进行分析,授课完毕后由B组处置相似场景,C组护士对B组进行评判,B组处置完毕后,由授课老师进行总结,培训结束。

1.4 常规培训方式

1)岗前培训:护士轮转至PICU时由总带教老师进行统一授课培训;2)临床实践:在日常工作中由高年资护士在床边进行临床实践带教;3)科室业务学习:按年度科室业务学习安排,定期培训有创机械通气护理的临床实践。

1.5 评价工具及方法

根据循证相关证据和临床实际,并查阅文献由研究小组制定“危重症儿童有创机械通气护理质量评价表”,该评价表通过2轮Delphi专家函询形成,由知识问卷和实践评价两部分组成。该问卷经5名儿童危重症领域专家(医疗专家1人,护理专家4人),对内容效度进行评价,知识问卷内容效度为0.92。1)知识问卷分为通识卷(N1能级)和进阶卷(N2、N3能级)。通识卷内容主要为危重儿童有创机械通气的基础护理,进阶卷内容主要为撤机前评估及撤机后的抢救措施;知识问卷满分为100分。2)实践评价表包括日常气道护理和撤机护理。日常气道护理包含手卫生、体位护理、气道护理、气囊护理、口腔护理及呼吸机管路护理6个指标;撤机护理包括撤机前评估、撤机后护理和撤机后紧急情况的处理3个指标;每个指标满分为5分,按“完全做到(5分)”“部分做到(2分)”“完全没有做到(0分)”进行评价。实践评价表评分由授课教师和研究团队成员共同完成,在课题开始之初经过统一培训,确保评分原则同质化。

1.6 数据收集

知识问卷在培训前后各完成1次,通识问卷全部护士均需完成,进阶卷只需要N2和N3能级护士完成;实践评价在培训前后各完成1次,实践评价表由授课教师和研究小组成员分别完成评分,取2次评分的平均值作为最后的统计数据。

1.7 统计学方法

2 结果

2.1 PICU护士培训前后知识水平的变化

PICU护士通识卷得分从培训前的(70.14±13.99)分上升至培训后的(84.44±11.33)分,差异有统计学意义(t=-5.31,P<0.01);进阶卷得分从培训前的(61.39±10.19)分上升至培训后的(80.14±6.38)分,差异有统计学意义(t=-9.36,P<0.01)。

2.2 PICU护士培训前后临床实践水平的变化

PICU护士临床实践各维度得分均有提高,其中撤机前评估、撤机后护理、气道护理、呼吸机管路维度得分的提高幅度较大,除手卫生、撤机后抢救维度外,各维度得分在培训后均有明显提高(P<0.01),详见表3、表4。

表3 PICU护士培训前后护理实践日常气道护理得分情况 单位:分

表4 PICU护士培训前后护理实践撤机护理得分情况 单位:分

3 讨论

3.1 以岗位胜任力为导向使培训内容更有针对性

在职教育是对在职护士知识体系的补充、完善和提高。我国目前护士在职教育存在参与度高但培训效果不理想的现况,其主要原因是培训内容和护士的培训需求不匹配[16]。由于我院护理管理模式向“能级进阶”体系的革新,护士的培训重点应以专科能力为基础,而不是普适性的大众教育。本研究发现,以能级作为划分小组的基础,针对不同能级的护士应具备的护理能力进行焦点式培训,培训后护士的知识和实践水平均有显著提高。该培训模式针对不同能级护士的培训需求制定培训内容和培训目标,让培训者能够有的放矢,因材施教。该培训方式比以往“大课式”培训有更好的效果,不同能级护士可以在培训中得到更大的进步。

3.2 采用多元化培训方式提高了护士处理问题的能力

情景模拟教学是指在教师指导下,根据教学目标和教学内容的需要,运用一定的模拟情景,供参与者在接近现实的情况下扮演各种角色,组织学生进行学习、研究、提高教学效果的一种教学方法[17]。本研究采用情景模拟培训方式可以极大地激发护士的主观能动性,让护士能够最大限度地参与到培训中来,激发护士对培训的兴趣,调动护士学习的积极性,成为培训过程中的主人。在印度的一项研究显示,采用虚拟课程(virtual classroom)的培训方式可以提高助产士对于母婴护理的技能[18]。区别于以往“大课式”培训方式,情景模拟培训方式可以让培训者与护士在培训中进行良好的沟通,通过设置临床中的常见情景,让护士在培训中获得真实感,以便护士在临床工作中能够迅速识别患儿的情况,从而提高其运用评判性思维评估、分析及处理问题的能力,为患儿提供更优质的护理。有研究显示,对于新入职的护士采用情景模拟培训可使护士能够身临其境,提高参与感及对于突发事件的临场反应[19]。

3.3 培训内容时效性和可靠性较好

本研究的培训内容来自JBI发布的5篇关于有创机械通气护理的证据总结,并且根据临床实际情况进行本土化修订。大多数护士由于临床工作繁忙,很少接触最新的指南和高质量的文献,通过培训可以将该部分内容作为护士继续教育的补充,不断充实护士的知识储备,为临床护士的日常工作提供指导。Zakieh等[20]研究显示,将ICU病人眼部护理的最新指南通过多种形式进行培训,可以提高护士对于指南的知晓度和执行力,以提升临床护士基于指南的护理质量。另外,Jennifer等[21]研究也显示采用基于证据的培训课程可以提高护士的岗位胜任力和自我报告能力。

4 小结

采用基于岗位胜任力的多元化规范化培训可以提高护士的知识水平和实践能力,同时可以促进基于循证的VAP预防策略的传播,规范护士的临床行为,为患儿提供更好的护理服务。本研究的局限:本研究为单中心、小样本研究,且为针对我科室设计的个体化研究方案,在外推上存在一定的局限;但证据作为指导临床的依据,其他医疗机构可以根据自身情况量身打造相应的培训课程以保证证据正确有效实施。