聚焦解决模式联合强化疼痛管理对原发性肝癌术后病人的影响

高倩倩,翟景明,丹冰洋,周俏俏

原发性肝癌(primary hepatocellular carcinoma,PHC)发病率和死亡率居于我国恶性肿瘤的第4位、第2位,且其发病率和死亡率有逐年升高趋势[1-2]。及时有效的治疗可提升病人的生存率。除生存率改善外,PHC病人术后的生活质量也逐渐受到临床重视,病人围术期的疼痛、心理状态均对病人术后康复有重要影响。PHC术后采用适量应用药物、非药物干预等强化疼痛干预措施能缓解病人90%～95%的疼痛。然而调查发现,PHC病人在疾病确诊、手术治疗前后均承受着巨大的心理创伤以及机体的应激水平升高,同时伴随着病人心理弹性下降[3]。心理干预综合考量了生物-心理-社会因素,目的在于尽量减轻手术、疾病给病人带来的负性情绪,对改善病人的预后具有重要意义。聚焦解决模式是20世纪70年代由国外学者提出的心理干预方法,该模式已被证实可改善围绝经期女性的负性情绪[4]、提升PHC病人术后幸福感[5]。聚焦解决模式是一种新型的心理干预模式,目前在PHC病人中的应用报道不多见,值得研究。因此本研究将展开如下讨论,旨在探究聚焦解决模式对PHC术后病人夜间睡眠时间、心理弹性、生理应激水平的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经伦理委员会批准(批准文号:20201013)。选取我科2020年10月—2022年4月105例PHC术后病人,按随机数字表法分为管理组(52例)与心理组(53例)。管理组男34例,女18例,年龄54～70(60.28±4.10)岁;文化程度为小学及以下30例,初中及高中14例,专科及以上8例;肝功能Child-Pugh分级为A级25例,B级27例。心理组男37例,女16例,年龄56～70(60.39±4.22)岁;文化程度为小学及以下27例,初中及高中16例,专科及以上10例;肝功能Child分级为A级23例,B级30例。两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。纳入标准:1)符合PHC的诊断标准[6],择期行手术治疗;2)意识清醒,认知功能正常;3)术前肝功能Child-Pugh分级为A级或B级;4)知情同意。排除标准:1)肝癌发生远处转移;2)凝血功能异常;3)昏迷状态;4)合并其他恶性肿瘤。

1.2 干预方法

所有病人行肝动脉化疗栓塞术治疗。所有病人给予围术期基础护理,在此基础上开展以下干预。

1.2.1 管理组

给予强化疼痛管理干预。1)组建疼痛干预小组:包括责任护士、护士长、药剂科人员、主治医师。所有成员接受疼痛知识、疼痛用药干预以及常见止痛药的药理知识、禁忌证、常规剂量、不良反应等内容的理论培训。由药剂科和肝胆外科医生制定疼痛管理方案,责任护士开展对应的护理工作。2)开展强化疼痛管理:每日采用视觉模拟评分(VAS)评估病人的疼痛,根据评分分级采用镇痛干预。7～10分的病人由医生开具吗啡等药物来镇痛;4～6分的病人由医生开具吲哚美辛等镇痛抗炎药;0～3分的病人采用注意力转移(冥想、阅读等)、深呼吸、音乐治疗等非药物干预方式镇痛。每日评估疼痛后调整镇痛干预方案。

1.2.2 心理组

在管理组基础上联合聚焦解决模式。成立干预小组:纳入与管理组相同的成员,再纳入2名心理咨询师负责全程指导,组成以解决问题为中心的心理干预小组。护士长、责任护士接受1个月的理论学习、模拟练习、观摩学习等聚焦解决模式的内容培训,所有成员均熟练掌握干预的流程。具体干预措施:1)描述问题:一对一与病人沟通,建立相互信任的关系,在此基础上引导病人表达感受。包括病人得知自己患病的感受,希望以什么样的心态面对目前的健康问题,面对疾病的心路历程,以及目前最想要解决的问题是什么。全面评估病人心理状态,评估其是否存在焦虑、抑郁情绪及严重程度。采用的引导语包括“您希望我帮助你解决什么问题”“是否感到很焦灼”“您目前在担忧哪些问题”等。2)构建具体可行的目标:了解病人对疾病的认知程度、对手术的治疗准备、对手术效果的期待等。参考提问方式:“您自己有什么解决问题的方式”“您想如何解决问题”“您期望术后的生活是什么样的”。3)探查例外:告知病人不良情绪对疾病的不良影响。询问病人是否既往出现过类似问题,了解问题的解决方案及结果。与病人共同设想遇到类似难题时的解决方案,并设定目标。4)针对问题采取行动:其一,负性情绪管理。对手术具有恐惧心理的病人,交流时需要多应用点头、微笑、拍肩等安慰方式给予病人鼓励,鼓励病人向医护人员、家属倾诉,对具有冲动、焦虑的病人给予耐心的安慰和心理支持,对于抑郁、自暴自弃的病人热情地与病人沟通,引导病人表达想法,鼓励病人参与集体活动,做好全面的心理疏导以避免极端行为。沟通时应给予充分的尊重理解,平等对待病人。其二,支持性心理治疗。行同伴健康教育,并帮助病人建立社会支持系统,提升对抗癌症的信心。要求家属给予情感支持和语言鼓励。其三,认知行为疗法。引导病人说出内心的想法,鼓励其与病友交流,及时发现病人思维过程中的不正确观念,对于依从性较差的病人讲解遵医行为、用药对康复的重要性,树立危机意识,并与家属配合监督病人的治疗。其四,睡眠干预。通过锻炼、听音乐等放松方式减轻病人的焦虑心理。其五,优化知识结构。讲解PHC的概念、病因、并发症的预防及处理、用药知识、治疗方案等,强调生活习惯的重要性以及睡眠充足对机体康复的重要性。5)给予反馈:针对病人做出的努力给予正面反馈,以增强其解决问题的动力和信心。正向鼓励家属及病人,可参考话术:“您和您的家人真坚强,你们一定可以战胜疾病”。

1.3 观察指标

1)夜间睡眠时间:统计两组病人在手术当日、术后1 d、术后2 d及术后3 d的夜间睡眠时间。2)应激激素水平:分别于术前1 d、术后5 d采集病人的空腹静脉血,离心后取得血清样本检测,采用化学发光法检测血清中皮质醇(Cor)、肾上腺素(E)水平。3)心理弹性:分别于术前1 d、术后5 d采用心理弹性量表(CD-RISC)[7]评价病人的心理弹性水平,该量表包括了坚韧、自强、乐观3个维度,分别有13个条目、8个条目、4个条目,每个条目得分在0～4分,总分100分,得分与病人的心理弹性水平呈正相关;其Cronbach′s α系数为0.833。

1.4 统计学方法

2 结果

表1 两组病人夜间睡眠时间比较 单位:h

表2 两组病人应激激素水平比较

表3 两组病人心理弹性得分比较 单位:分

3 讨论

3.1 PHC术后病人现状

我国为PHC的高发国家,中晚期病人以肝动脉化疗栓塞术治疗为主,该术的术后并发症少、疗效好,但术后肝区易出现较为严重的疼痛,因此通常采取强化疼痛管理措施缓解病人术后疼痛[8-9]。然而疾病本身、疼痛不仅会引起生理应激,还会导致病人的心理状态发生改变。有学者认为在PHC病人围术期还应加强心理干预[10]。

3.2 聚焦解决模式联合强化疼痛管理对PHC术后病人夜间睡眠时间的影响

一方面,焦虑、恐惧、担忧情绪会导致PHC病人脑内的神经递质水平失去平衡,使病人入睡困难和睡眠质量下降;另一方面,肝区的剧烈疼痛和乏力、腹胀等全身症状会影响病人的夜间睡眠[11-12]。本研究结果显示,术后2 d、3 d心理组病人的夜间睡眠时间长于管理组,表明聚焦解决模式联合强化疼痛管理有助于延长PHC病人的夜间睡眠时间。可能的原因:强化疼痛管理针对不同疼痛程度的病人给予针对性的药物镇痛或非药物镇痛,能有效减少疼痛对病人睡眠的影响。聚焦解决模式是积极心理学背景下发展起来的临床干预模式,其特点是充分尊重个体、相信个体的自身资源与潜力。以病人期望的康复效果为核心,开展支持性心理治疗、负性情绪管理等干预措施能有效减少病人的焦虑、担忧等情绪,从而减少不良情绪对睡眠的影响[13-14]。上述两种干预方案联合应用使病人的夜间睡眠得到显著改善。

3.3 聚焦解决模式联合强化疼痛管理对PHC术后病人应激激素水平的影响

手术创伤作为刺激源可导致病人下丘脑-垂体-肾上腺轴过度兴奋,造成血清Cor、E的合成分泌增加[15-16]。本研究结果显示,术后5 d心理组病人的血清Cor、E水平低于管理组,表明聚焦解决模式联合强化疼痛管理能有效降低PHC病人的应激水平,与陆志华等[17]的研究结果一致。强化疼痛管理通过疼痛评分将病人疼痛分级,制定针对性的疼痛护理方案,将药物镇痛、物理镇痛联合应用于缓解手术及肝癌引起的疼痛,使得镇痛干预更具有针对性,从而改善疼痛导致的内分泌失调,减轻应激反应。在此基础上联合实施聚焦解决模式干预,主要发掘病人自身的主观能动性以调整情绪,使病人得到更多的关爱与安慰,有助于病人保持良好的心态,在一定程度上减轻病人的心理应激反应[18-19]。两种方式联合应用不仅能帮助病人有效控制疼痛,还能提升病人对疾病及疼痛相关知识的认知,增强其疼痛自我管理能力,从而减轻病人应激反应。

3.4 聚焦解决模式联合强化疼痛管理对PHC术后病人心理弹性的影响

心理弹性即对外界环境变化的心理、行为上的反应状态,在人类与手术创伤对抗、适应心理状态改变、抵御应激事件中发挥着重要作用。刘金华等[20]的研究结果显示,心理干预联合疼痛教育能改善PHC病人术后的负性情绪,增强心理弹性。本研究发现,聚焦解决模式联合强化疼痛管理可显著改善PHC术后病人的心理弹性,与既往研究结果类似。笔者分析,聚焦解决模式可深入探知病人的心理需求,再与其共同构建实际、可行的目标,最大限度挖掘病人能力;接着探查例外阶段可调动病人积极性,同时认知行为疗法、支持性心理治疗能改善病人的情绪、体验;并通过评价进步的方式给予病人正向反馈,增加病人解决问题的信心和动力。这种心理干预模式有利于了解病人所遇到的问题及心理需求,通过正向引导使病人更加积极、正面地面对疾病,进而改善不良心理状态,同时提高遵医行为。联合强化疼痛管理模式能帮助病人有效控制疼痛和缓解焦虑、担忧等负性情绪,使病人的情绪平稳,同时增强治疗信心,有效提升病人的心理弹性水平。聚焦解决模式是当前临床上较为新颖的心理干预模式,其通过引导病人表达感受,帮助病人构建具体可行的目标,针对问题采取行动,可有效提高PHC术后病人心理弹性水平,对临床护理实践具有指导意义,与相关研究[21]结果一致。

综上所述,聚焦解决模式联合强化疼痛管理可有效增强PHC病人的心理弹性,并减轻其生理应激反应,有助于延长病人夜间睡眠时间。本研究仍存在不足之处,样本纳入量较少且病例分布区域较为局限,未对病人病情程度进行动态性监测,后续应扩大样本量、延长随访时间、多中心进一步研究。