艾司氯胺酮对剖宫产术后镇痛及RAAS 系统、产后抑郁的影响

刘枧辉 易 星 李 祥 邓燕君

深圳市龙华区人民医院麻醉科 （深圳 518000）

剖宫产为产科常见的手术之一，主要应对各类难产、急产问题，对挽救孕妇和胎儿生命具有重要作用。近来随着三胎政策的开放及孕产妇年龄的增加，剖宫产率随之升高，为保证母婴安全围术期管理成为麻醉医师关注的重点。剖宫产术中分离或切开腹膜时，会产生牵拉反应，产妇以此产生血流动力学波动及恶心、呕吐等不良反应，若术中镇痛镇静不全，则导致产妇处于应激状态，过度激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin angiotensin aldosterone system，RAAS），增加不良母婴结局发生的风险［1-2］。此外产后切口疼痛已被证实与产妇产后不良情绪密切相关［3］。艾司氯胺酮在临床常用于精神科诊疗中，作为一种新型抗抑郁药和静脉全麻药，具有起效快、副作用低、无呼吸抑制等优点，并兼备镇静镇痛遗忘作用［4-5］。但艾司氯胺酮的抗抑郁机制尚未完全阐明，可能存在多重机制。传统研究认为，艾司氯胺酮的抗抑郁作用与其对N-甲基-D-天冬氨酸受体的非竞争性拮抗相关［6］。最新研究发现，氯胺酮的抗抑郁作用与大鼠海马和前额叶皮层中α-氨基羟甲基恶唑丙酸受体介导的哺乳动物雷帕霉素靶蛋白和脑源性神经营养因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）表达上调相关［7］，而BDNF升高是氯胺酮发挥抗抑郁作用的必要条件［8］。临床试验中表明，接受艾司氯胺酮治疗的抑郁症患者血清BDNF水平升高，表明BDNF水平上调也可能是艾司氯胺酮抗抑郁的机制之一［9］。本研究旨在分析艾司氯胺酮对剖宫产术后镇痛及RAAS、产后抑郁的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2020年5月—2021年6月在我院行剖宫产的96例孕产妇，入组标准：①美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅲ级；②分娩年龄20～45岁，分娩孕周37～42周；③体质量指数≤28 kg/m2；④定期产检者；⑤孕产妇及家属同意参与本研究。排除标准：①合并肝肾功能不全及全身器质性疾病者；②胎儿合并基因病或先天性疾病者；③存在严重药物过敏史者；④合并妊娠期严重并发症者；⑤合并麻醉禁忌证；⑥精神障碍等疾病者。根据麻醉药物的不同分为研究组50例和对照组46例，其中研究组年龄（30.20±3.18）岁，孕周（39.05±1.24）周，体质量指数（23.05±1.74）kg/m2；对照组年龄（31.26±2.79）岁，孕周（39.58±1.36）周，体质量指数（22.79±166）kg/m2。2组一般资料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

2组孕产妇均给予腰硬联合麻醉行剖宫产术，入手术室后监测生命体征，开放外周静脉通道。协助产妇取侧卧位，选择L2～3椎间隙常规穿刺至蛛网膜下腔，在15 s内注入0.75%盐酸罗哌卡因注射液2 mL，之后留置硬膜外导管并固定，调整麻醉平面并备好血管活性药物去氧肾上腺素，待产妇痛觉消失及麻醉平面固定在T4～T6以下时开始手术。研究组于手术切皮前5 min静脉注射艾司氯胺酮0.2 mg/kg，对照组静脉注射等量生理盐水。胎儿娩出后观察产妇及胎儿一般情况。

1.3 观察指标

①疼痛评分：采用视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）分别于术后2 h、4 h、12 h、24 h评估2组产妇疼痛情况：无疼痛症状为0级，轻度疼痛或间歇疼痛为1分，中度疼痛为2分，严重疼痛为3分，其中评分0～2分提示镇痛效果为优良水平。

②分别于注射麻醉前（T0）、切皮后5 min（T1）、胎儿娩出即刻（T2）、剖宫产结束即刻（T3）搜集2组孕产妇静脉血，经离心后取上清液，采用放射免疫法检测RAAS指标肾素活性（plasma renin activity，PRA）、血管紧张素-II（angiotensin-II，AT-II）、醛固酮（aldosterone，ALD）各指标水平变化。

③抑郁情况：采用爱丁堡产后抑郁量表（Edinburgh Postpartum Depression Scale，EPDS）分别于剖宫产术后3 d、6周评估2组孕产妇抑郁情况，该量表包括10个条目，根据严重程度每个条目分为4级，评分0～3分，总分0～30分，分数越高患者抑郁情况越严重。

④记录2组剖宫产后不良反应的发生情况。

1.4 统计学方法

根据观察指标和数据的不同，使用SPSS 21.0数据统计软件包进行分析，不良反应等计数资料采用百分比表示，χ2检验，计量资料采用均数±标准差形式，t检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组孕产妇术后疼痛评分比较

与对照组比较，术后各时间点研究组孕产妇VAS评分均较低，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 2组孕产妇术后疼痛评分比较 （±s）

表1 2组孕产妇术后疼痛评分比较 （±s）

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2.2 2组不同时间点RAAS各指标比较

2组T1、T2、T3各时间点RAAS各指标均低于T0时间点（P＜0.05）；研究组在T1、T2时间点RAAS各指标均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组不同时间点RAAS各指标比较 （±s）

表2 2组不同时间点RAAS各指标比较 （±s）

注：与同组T0时间点比较*P＜0.05；与对照组同时间点比较#P＜0.05

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2.3 2组术后抑郁情况比较

研究组术后3 d、术后6周EPDS评分均低于对照组（P＜0.01）。见表3。

表3 2组术后抑郁情况比较 （±s）

表3 2组术后抑郁情况比较 （±s）

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2.4 2组不良反应发生情况比较

2 组不良反应总发生率比较无差异（P＜0.05）。见表4。

表4 2组不良反应发生情况比较 ［n（%）］

3 讨 论

近年来随着产妇年龄及妊娠期并发症的增加，剖宫产率呈逐年上升的趋势，是解决高危妊娠或难产的主要方法，但围术期不良反应已逐渐引起临床医师的注意。同时，产妇抑郁是围生期最常见的精神疾病之一，最为突出的影响因素是产后疼痛，可导致诸多并发症和不良反应，已成为一个重要的公共卫生问题［10］。其中术后24 h疼痛最为明显，可诱发产妇氧化应激反应，在一定程度上延长患者恢复时间。相关资料显示［11］，产后镇痛可有效抑制产妇交感神经行为，促进产妇乳汁早分泌，保证新生儿生命体征的平稳。

艾司氯胺酮是氯胺酮中效价更强的右旋结构，在药代动力学和药效动力学方面较强于氯胺酮，静脉途径生物利用度高达100%，注射30 s即可发挥作用，且清除半衰期短，用药后2～4 h血浆内浓度迅速下降［12］。在全麻手术中艾司氯胺酮镇痛作用强，无刺激性，精神副反应更少，其可重复使用，在使用一半剂量的同时仍可达到与氯胺酮相似的麻醉效果，因此被广泛应用于外科麻醉。目前艾司氯胺酮临床研究主要集中在抗抑郁方面，但也有研究显示［13］，小剂量艾司氯胺酮在全麻诱导的手术中具有良好的镇痛效果。李越等［14］学者研究发现，亚麻醉剂量艾司氯胺酮在乳腺癌患者手术中应用效果确切，可改善患者术后不良情绪及疼痛程度。本文结果还发现，研究组术后各时间点孕产妇VAS评分均较对照组明显降低，由此可见艾司氯胺酮可有效减轻剖宫产产妇术后疼痛程度，分析相关原因可能是由于艾司氯胺酮作用机制是选择性抑制丘脑内侧核，对神经信号传导起到阻滞作用，进而起到镇痛作用。

RAAS在维持人体血压、电解质平衡方面意义重大。由于剖宫产牵拉反应及术后切口疼痛可使产妇处于应激状态，RAAS被过度激活后其功能进一步提升，释放大量PRA、AT-II、ALD，使得血管平滑肌收缩，组织器官缺血缺氧，出现高血压、水肿等临床表现，对妊娠结局造成不良影响［15-16］。本研究结果显示研究组在T1、T2时间点RAAS各指标均明显低于对照组，由此可见艾司氯胺酮可有效抑制产妇术中疼痛诱发的应激反应，保持围术期母婴安全。此外本研究结果还显示，研究组术后3 d、术后6周EPDS评分均明显低于对照组，这与既往研究结果相符［17］。分析相关原因可能是由于N-甲基-D-天冬氨酸可诱导AMPAR激动产生抗抑郁物质，而艾司氯胺酮可增加突出间隙谷氨酸含量，进而对减轻产妇抑郁情况起一定积极作用。

综上所述，艾司氯胺酮用于剖宫产术后镇痛效果显著，对产妇RAAS影响较小，并可缓解产妇抑郁症状，且不良反应发生率较低，可作为剖宫产术后辅助镇痛的首选药物。本研究仍存在一定局限性，纳入样本量较小且未对艾司氯胺酮用药剂量进行深入探究，可能影响结果的准确性，未来可以进一步探讨艾司氯胺酮最低麻醉剂量，为临床应用提供新思路。