神经内镜手术与显微手术治疗高血压性脑出血破入脑室的疗效比较

李丛丛 卢 煜 黄永辉 李 帅 胡月龙 王学富 樊保华 杨国瑛

高血压性脑出血破入脑室病情凶险，主要见于丘脑、基底节出血，预后差[1，2]。早期清除血肿、处理脑积水，是提高病人生存率及生存质量的关键。本文探讨神经内镜手术与显微手术治疗高血压性脑出血破入脑室的疗效。

1 资料与方法

1.1 病例选择标准纳入标准：①有高血压病史；②头颅影像学检查显示脑出血破入脑室；③急性起病（发病时间＜8 h），有意识障碍和神经功能障碍；④入院GCS评分6～12分。排除标准：①脑疝需行去骨瓣减压术；②颅内动脉瘤、血管畸形、肿瘤卒中等导致的颅内出血；③凝血功能障碍、脏器功能不全。

1.2 一般资料2018年10 月至2021 年5 月收治符合标准的高血压性脑出血破入脑室60例，其中30例采用神经内镜手术治疗（内镜组），30例采用显微手术治疗（显微镜组）。两组病人基线资料无统计学差异（P＞0.05，见表1）。

1.3 手术方法①内镜组：在神经内镜下手术。以冠状缝前1.0 cm、旁中线3.0 cm为中心作一长约4 cm×4 cm的弧形头皮切口，铣开直径2.5～3.5 cm骨窗，悬吊硬脑膜后切开，置入神经内镜。首先清除侧脑室体部和额角血肿，沿血肿破裂方向吸除脑实质血肿；然后，吸除室间孔及第三脑室血肿，对侧血肿较多者切开透明隔后吸除对侧脑室内血肿，术后留置脑室外引流管，回纳并固定骨瓣。②显微镜组：在显微镜下经翼点入路或改良翼点入路手术清除血肿联合脑室外引流术；术后1 d复查颅脑CT，若脑室中残存血肿较多，则向脑室内加入尿激酶冲洗；脑室内血肿引流满意，抬高或夹闭脑室引流后不存在颅内压增高症状，头颅CT检查示无脑室扩张，拔管。

1.4 观察指标①手术时间、术后引流管带管时间；②术后7 d GCS 评分及术后3 月预后良好率（术后3月GOS评分≥4分为预后良好）；③血肿清除率[=（术前血肿量-术后血肿量）/术前血肿量×100%]；⑤并发症包括颅内感染、硬膜下积液、肺部感染、应激性溃疡和深静脉血栓形成等。

1.5 统计学方法用SPSS 22.0软件进分析；计数资料用χ2检验；计量资料以±s表示，采用t检验；以P＜0.05为差异存在统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况比较两组手术时间无统计学差异（P＞0.05；表2）；内镜组带管时间、颅内感染率及ICU 住院时间均小于显微镜组（P＜0.05；表2）。两组术后1、3、7 d 脑实质血肿清除率无统计学差异（P＞0.05；表3），内镜组术后1、3、7 d 脑室血肿清除率明显高于显微镜组（P＜0.05；表3）。

组别内镜组显微镜组年龄（岁）59.67±12.18 58.27±14.51性别（例，男/女）18/12 21/9术前Grab评分（分）5.80±2.84 4.77±2.31术前GCS评分（分）7.97±1.73 7.87±2.24术前出血量（ml）脑实质20.53±8.19 22.43±5.39脑室13.23±8.07 12.43±6.09

2.2 两组预后情况比较术后7 d，内镜组GCS 评分[（11.50±2.58）分]明显高于显微镜组[（8.86±1.67）分；P＜0.05]。术后3 个月，内镜组预后良好率（76.7%，23/30）明显高于显微镜组（46.7%，14/30；P＜0.05）。

3 讨论

高血压性脑出血为出血性卒中最常见的类型，患病率整体呈上升趋势[3]，最常见的出血部位为基底节区，起病急骤、病情凶险，致残率和病死率高[4，5]。高血压性脑出血可导致不可逆性神经功能损害。首先，血肿压迫、刺激造成脑传导束纤维的撕扯、断裂[6]，引起局部脑循环及脑代谢障碍；其次，血凝块释放凝血酶及红细胞代谢产物引起局部脑水肿，导致脑组织代谢紊乱，甚至引起神经细胞死亡[7]。如果出血破入脑室，脑室系统血肿易造成梗阻性脑积水，严重影响病人预后。因此，及时清除脑实质、脑室内血肿是治疗的关键。对脑实质血肿量大、占位效应明显者，通常采用翼点入路或扩大翼点入路显微手术清除血肿，但受限于角度及脑室系统的复杂性，脑室内血肿清除操作困难，效果常不满意，一般多是通过留置侧脑室引流管引流血肿，进而减少脑积水等不良情况。但有研究表明，单纯脑室外引流术仅能部分引流侧脑室出血，不能直接清除第三、四脑室积血，甚至血凝块会堵塞引流管引起引流失败[8]，对脑室内血肿吸收速度慢或者效果不明显者，则需多次注药，甚至长时间留置引流管，增加颅内感染的发生率。

随着技术的进步，神经内镜手术适应证也不断扩展[9]。本文对比显微手术和神经内镜手术治疗高血压性脑出血破入脑室的疗效，发现两种方法在脑实质血肿清除率方面无明显差异，而神经内镜手术脑室血肿清除率明显高于显微手术，原因是神经内镜具有自带良好光源、角度灵活及成像清晰等优点，不仅可以满意地清除侧脑室血肿，而且可以通过室间孔探查第三脑室及中脑导水管上段，并在直视下清除血肿，若对侧脑室血肿较多，可切开透明隔后清除对侧脑室血肿；神经内镜还能精确指导引流管的放置，从而避免引流管置入脑组织，导致引流失败，并减少脑组织损伤。本文内镜组术后7 d GCS评分、术后3 个月预后良好率均明显优于显微镜组，主要因为神经内镜手术清除血肿有以下优势：①内镜组采用额中回入路，能有效避开重要功能区，更接近脑室穿刺的位置，在临床中定位相对简单；②神经内镜有保护鞘辅助，可减少手术操作引起的继发性神经损伤，能够在较小的空间内完成血肿清除，避免脑压板对皮层的牵拉、切割，最大程度保护皮层功能；③手术路径平行脑纤维束走行，减少了神经核团、血管及重要的白质纤维束的损伤[10]。

神经内镜手术治疗高血压性脑出血破入脑室虽然具有很多优点，然而神经内镜手术操作需要镜鞘的固定，且需在狭小的内镜套筒下工作，这些均增加了手术操作复杂性，要求手术者掌握脑室解剖知识并具有娴熟的内镜操作技巧，注意保护好室间孔区脉络丛、丘纹静脉及透明隔静脉，避免损伤第三脑室壁重要神经核团[11]，个别情况可能需中转开颅手术。但随着经验不断的积累及相关辅助配套设备不断完善，相信以上缺点可以尽量避免及克服。