脊髓室管膜瘤的显微手术治疗体会

李天栋 杨瑞鑫 邹宇辉 汪深川 公方和 战俣飞 姚书敬 白红民

脊髓室管膜瘤临床少见，通常呈膨胀性生长，与正常脊髓之间往往有交错粘连，给肿瘤切除和神经功能保护带来极大的困难。2010年1月至2020年8月显微手术资料脊髓室管膜瘤40例，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料40例中，男27例，女13例；年龄12～64岁，平均38岁；病程7 d～22年，平均21个月；疼痛25例，感觉异常32例，运动异常15例，膀胱直肠功能异常2例。术前McCormick脊髓功能分级[1]：1级18例，2级21例，3级1例。

1.2 影像学表现术前MRI 显示肿瘤主体位于脊髓颈段10例，颈胸段6例，胸段9例，胸腰段2例，腰段8例，腰骶段2 例，胸腰骶段1 例，骶段2 例；累及脊髓节段数1～11段，平均4.15段。病变呈中心性膨胀生长，大部分边界清晰；表现为T1低信号22例、高信号3例、等信号10例、等低信号5例，T2高信号36例、混杂信号4 例；囊变15 例，均匀强化9 例，不均匀强化31例；合并脊髓空洞12例、出血5例；表现为明显“帽征”3例。

1.3 手术方法所有病例均采用后正中入路显微手术切除肿瘤，术中采用全椎板切除、椎板回植、椎弓根钉棒固定[2]。术前X 线检查标记确定肿瘤的确切位置。全麻后取俯卧位，对颈段及上胸段肿瘤，Mayfield头架固定。根据肿瘤大小切除所需节段的全椎板。采取直接切除全椎板19 例，行椎板成形术21例。术中使用超声骨刀连同棘突、棘上棘间韧带等一起切除，术毕用四孔钛连接片和钛钉复位固定回植。椎板切开显露后，显微镜下切开硬脊膜并悬吊。探查肿瘤并切除。在脊髓中央（后正中沟）或肿瘤最突出处锐性切开脊髓充分暴露肿瘤最突出的部分，然后再仔细向肿瘤两端分离，采用锐性与钝性分离相结合的方式，分块或整体切除肿瘤。手术区域细致止血后严密缝合蛛网膜及硬膜，椎板回植复位或椎弓根钉棒系统固定妥当，依次缝合肌肉、筋膜、皮下组织及皮肤。

1.4 随访方法术后48 h 内复查MRI。术后门诊、电话及书信等形式进行随访，包括临床表现及MRI 表现，并行脊髓功能评分。以术后12个月功能状况作为观察终点。

2 结果

2.1 肿瘤切除程度肿瘤全切除36 例（图1），部分切除4例。完整切除6例，分块切除32例。

图1 颈段脊髓室管膜瘤手术前后MRI影像表现

2.2 术后病理结果粘液乳头状室管膜瘤10 例（WHO 分级1 级），细胞型室管膜瘤27 例（WHo 分级2级），间变性室管膜瘤3例（WHO分级3级）。

2.3 术后神经功能改善情况无手术死亡病例，术后未发生脑脊漏。术后发生颅内感染1 例，切口长期愈合不良1例。术后1年McCormick脊髓功能分级1级27例，2级8例，3级3例，4级2例。术后神经功能改善19例，无变化4例，恶化17例。

3 讨论

室管膜瘤占成人中枢神经系统肿瘤的3%～6%[3]，是最常见的脊髓内肿瘤，缺乏特异性临床表现，难以早期诊断[4]。本文病例病程较长，平均21个月；术前McCormick 脊髓功能分级以1、2 级为主（39 例，占97.5%）；以自发性疼痛为首发症状居多，没有以大小便功能障碍起病的病人。这说明室管膜瘤对脊髓神经功能损害是长期而轻微的，这也增加了早期诊断的难度和迫切性[5]。因此，对于出现无明显诱因的自发性疼痛或肢体疼痛麻木等表现应考虑有脊髓占位的可能，尽快行脊髓MRI 检查。室管膜瘤的MRI 并没有特征性的表现，单纯凭影像学只有大约50%的可以诊断，囊变率及脊髓空洞发生率相对较高；但是MRI 能准确显示病变位置和范围，是首选和必要的检查方法[6]。

多数学者主张早期手术切除脊髓肿瘤，而当出现肿瘤压迫脊髓表现时，即使及时手术，脊髓功能也难以恢复[7，8]。另外，室管膜瘤对放疗和化疗等均不敏感，因此手术是主要的治疗手段，也是明确病理诊断的最佳方法。我们主张只要诊断明确，即进行显微手术，并不增加脊髓功能恶化的风险。大多数学者认为，脊髓室管膜瘤的疗效与术前神经功能状态密切相关，手术本身并不增加神经功能损害的风险，反而等到神经功能损害非常严重时才手术处理则无法使功能恢复[9]。术前神经功能状态是预测术后脊髓功能的最重要指标[10]。

脊髓室管膜瘤的治疗原则是早诊断和早手术，尽量完整切除病变，以减轻对脊髓的压迫，防止神经功能障碍的进一步恶化，争取神经功能恢复[9，11，12]。我们的体会：经正中沟切开脊髓；坚持对抗性分离，以锐性分离为主，锐钝性结合的原则；大部分采取分块切除的方式；尽量不使用或少用双极电凝进行止血；不牵拉脊髓，只牵引肿瘤；分块切除优于整块切除，可以减少过度牵拉损伤；如果肿瘤与脊髓组织的界面难以分离，则可残留部分肿瘤组织，避免强行分离造成脊髓神经功能损害[12～16]。

总之，脊髓室管膜瘤缺乏较特征性临床表现及影像学表现，MRI 检查是首选检查方法，早诊断、早治疗，应用显微神经外科技术以及熟练的手术技巧可以明显提高手术治疗效果。