胸腔镜肺癌精准切除术在非小细胞肺癌患者中的应用

岳军,崔刘涛,张冲锋,牛瑞玲

(驻马店市中医院 心胸大血管外科,河南 驻马店 463000)

肺癌是临床常见恶性肿瘤,其中非小细胞肺癌占80%～85%[1]。相关数据显示,肺癌发病率、病死率分别占癌症患者的11.4%、18.0%,位居全球发病率第二、病死率第一[2-3]。手术是治疗肺癌的有效手段,近年随着微创技术发展,胸腔镜肺叶切除术合并淋巴结清扫术已成为指南中推荐治疗方案,能获得较好的手术效果,且具有较高的安全性[4]。但肺叶切除肺组织损伤大,不利于术后恢复,尤其是中老年患者合并多种基础疾病,预后效果较差。文献报道,胸腔镜肺癌精准切除术在切除病灶同时可最大程度保留正常肺组织,能促进术后恢复[5]。但研究表明,胸腔镜肺癌精准切除术一定程度会增加复发风险[6]。目前对于两种手术方式的疗效,临床尚存在争议。鉴于此,选取驻马店市中医院150例肺癌患者进行分组,分别实施精准胸腔镜肺癌切除术与常规胸腔镜手术,旨在探究两种术式的临床优势,为临床治疗提供参照。

1 对象与方法

1.1 研究对象本研究已通过医院医学伦理委员会审核批准。研究对象150例均为2019年1月至2021年1月驻马店市中医院肿瘤科收治的肺癌患者,根据治疗方式将患者分为常规组和精准组,各组75例。两组性别、年龄、体重指数、吸烟史、病灶直径、病例类型、TNM分期比较,差异无统计学意义(P>0.05)。如表1所示。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准符合2018年版《中华医学会肺癌临床诊疗指南》[7]中非小细胞肺癌诊断标准,且经影像X线或CT检查、病理检查确诊;临床症状:咳嗽、咯血、呼吸困难、喘鸣、发热等。

1.3 选取标准(1)纳入标准:非小细胞肺癌;病情分期参照第8版肺癌TNM肿瘤分期[8];病情稳定未出现远端转移;符合胸腔镜手术指征,无手术禁忌证;患者无精神疾病或认知障碍,自愿参与研究并签署知情同意书。(2)排除标准:心、肝、肾功能严重异常者;凝血功能障碍患者;合并血液系统疾病、全身感染性疾病患者;合并其他恶性肿瘤患者;胸部既往手术史患者;参与研究前实施放化疗患者;胸腔严重粘连患者。(3)剔除标准:中转开腹手术患者;严重并发症需停止手术患者;失访患者。

1.4 手术方法

1.4.1术前准备 给患者及家属交代手术风险,并取得同意。常规检查:血常规、凝血功能、血气分析、传染病四项、肿瘤标志物等。彩超检查肝肾功能,且行超声心动图、肺功能检查;胸部、腹部进行CT平扫或增强,明确病灶组织及其周围组织关系,制订手术方案,并由同一高年资手术团队完成。术前禁食水,预防性实施抗感染干预。

1.4.2常规组 接受传统三孔胸腔镜肺叶切除术。患者仰卧,实施静吸复合麻醉,于腋中线第7、8肋间行切口作为观察孔,置入胸腔镜,探查胸腔情况,明确病灶位置;分别于腋前线第4、5肋间和腋后线第7、8肋间行切口作为主副操作孔,合理置入操作仪器,胸腔镜下将肺叶动静脉、支气管分离,采用腔镜直线切割吻合器切断,病灶肺叶切除后,纵隔与肺门进行淋巴结清扫,切除标本送至病理活检;活动出血点止血,退出操作仪器,清理胸腔,观察孔放置引流管并固定于胸壁,确认无漏气,逐层关闭切口。

1.4.3精准组 接受胸腔镜肺癌精准切除术。麻醉、取位、仪器置入均同常规组;胸腔镜探查病灶位置,明确病灶肺段,与术前影像检查核对确认无误,对相应肺段动静脉、支气管进行游离,采用直线切割闭合器进行切割;以肺萎陷-膨胀法确定靶细胞边界,切除标本冰冻送检;若病理检查为恶性,明确切除边界是否超过肿瘤最大径,若符合标准则行淋巴结清扫术,活动出血点止血,退出操作仪器,清理胸腔,观察孔放置引流管并固定于胸壁,确认无漏气,逐层关闭切口。

1.4.4术后干预 术后监测患者生命体征。预防性使用抗生素,并给予祛痰、止痛等对症干预。根据双肺膨胀情况、引流情况拔出引流管。

1.5 观察指标(1)围手术期指标:手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数、引流时间、留院时间、治疗费用。(2)免疫功能指标:采集患者术前和术后3、7 d晨起空腹静脉血3～5 mL置入抗凝管,经离心分离血清储存待检。采用免疫散射比浊法检测血清免疫球蛋白A(immunoglobulin A,IgA)、IgG、IgM水平,试剂盒购自Beckman Coulter, Inc,均由医院检验科高年资检验师按照试剂盒说明书要求完成检测。(3)肺功能指标:采用Platinum Elite DX型肺功能仪(Medical Graphics Corporation,国械注进20172071024)记录术前和术后6个月、1 a用力肺活量占预计值百分比(forceful lung volume as a percentage of the expected value,FVC%)、每分钟最大通气量占预计值百分比(maximum ventilation per minute as a percentage of the expected value,MVV%)、第1秒用力呼气容积占预计值百分比(first second forceful expiratory volume as a percentage of the expected value,FEV1%)。(4)并发症及复发情况。记录术后患者肺部感染、再出血、肺漏气、再手术发生情况。随访1 a,记录两组复发情况。

2 结果

2.1 围手术期指标精准组手术时间长于常规组,引流时间、留院时间短于常规组,术中出血量、淋巴结清扫数均少于常规组,治疗费用高于常规组(P<0.05)。如表2所示。

表2 两组围手术期指标比较

2.2 并发症情况精准组并发症总发生率(16.00%)低于常规组(30.67%)(P<0.05)。如表3所示。

表3 两组并发症总发生情况比较(n,%)

2.3 免疫功能重复测量方差分析:两组IgA、IgG、IgM时间·组间交互作用有统计学意义(P<0.05)。组内比较:术后3 d两组IgA、IgG、IgM较术前降低(P<0.05);术后7 d两组IgA、IgG、IgM较术后3 d升高(P<0.05),且IgA、IgM低于术前,而IgG基本恢复至术前水平。组间比较:术前两组IgA、IgG、IgM比较,差异无统计学意义(P>0.05);术后3、7 d精准组IgA、IgG、IgM均高于常规组(P<0.05)。如表4所示。

表4 治疗前后两组免疫功能指标比较

2.4 肺功能指标重复测量方差分析:两组FVC%、MVV%、FEV1%经时间·组间交互作用比较,差异有统计学意义(P<0.05)。组内比较:术前及术后6个月、1 a两组FVC%、MVV%、FEV1%呈先降低后升高趋势(P<0.05)。组间比较:术前两组FVC%、MVV%、FEV1%比较,差异无统计学意义(P>0.05);术后6个月、1 a精准组FVC%、MVV%、FEV1%均高于常规组(P<0.05)。如表5所示。

表5 治疗前后两组肺功能指标比较

2.5 术后1 a两组复发情况随访1 a精准组复发率为6.85%(5/73);常规组复发率为2.78%(2/72)。两组复发率差异无统计学意义(χ2=0.571,P=0.450)。

3 讨论

肺癌是对人类健康与生命威胁最大的恶性肿瘤之一,发生机制较为复杂,与生活环境、基础疾病、机体微环境变化密切相关[9-10]。目前切除病灶、改善患者预后、延长生存期是治疗目的。胸腔镜肺叶切除术作为近年常用微创治疗术式,在NSCLC的临床治疗中展现了良好的应用前景。随着医学技术发展,人们对生活质量有较高要求,加之肺癌多见于中老年群体,常规胸腔镜肺叶切除术已无法满足临床需求[11]。近年胸腔镜肺癌精准切除术在肺癌治疗领域不断普及,远期生存率与肺叶切除术相当,且能减轻组织损伤,更有助于术后恢复病情,改善肺功能。

钱海荣等[12]研究表明,相较于胸腔镜下肺叶切除术,胸腔镜下肺段切除术治疗老年早期非小细胞肺癌短期效果确切,可促进早期术后恢复。刘继东等[13]报道显示,Ⅰb期老年NSCLC患者接受肺楔形切除在取得与肺叶切除类似远期生存率的基础上可保留更多肺组织,利于肺功能恢复。本研究结果显示,相较于常规组,精准组手术时间、治疗费用增加,引流时间、留院时间、术中出血量、淋巴结清扫数减少,提示胸腔镜精准切除术能优化手术路径,减轻组织损伤,缩短术后恢复进程,但会增加手术难度,延长手术时间,同时治疗费用较高,不利于基层医疗机构推广使用。术后6个月、1 a精准组肺功能指标FVC%、MVV%、FEV1%均优于常规组,提示胸腔镜精准切除术在改善术后肺功能方面具有显著优势。分析认为:肺组织表面脏器脏层胸膜能调节肺部电解质平衡,而精准切除能避免大面积切除胸膜,可减轻对肺功能影响;同时能抑制同侧剩余肺叶代偿性膨大,使肺组织充填胸腔,避免支气管畸形、通气功能障碍、再出血等发生。此外,减轻肺部组织损伤,可最大程度降低术后相关并发症风险。本研究显示,精准组并发症总发生率16.00%,而常规组高达30.67%,进一步证实腔镜精准切除术在获得手术效果同时可确保手术安全性。而两组术后1 a复发率差异无统计学意义,可能与随访时间较短相关。

受肿瘤本身、手术创伤、应激、感染等多种因素的影响,机体免疫功能处于紊乱状态[14]。相关研究表明,机体不仅能反映肺癌病情进展程度,且可有效反映患者预后[15-16]。机体免疫功能紊乱时,癌细胞增殖、分化,甚至出现免疫抑制。免疫球蛋白IgG、IgA、IgM作为机体免疫功能重要组成部分,可发挥监视、防御作用,通过阻碍病原体与细胞结合来发挥免疫功效[17]。本研究显示,术后3、7 d精准组IgA、IgG、IgM均高于常规组,提示胸腔镜肺癌精准切除术能改善术后机体免疫功能,而术后7 d精准组免疫功能指标与术前相当或高于术前。分析认为:精准组肿瘤切除术在解除肿瘤本身对免疫功能抑制的同时可减轻组织损伤,降低创伤应激对免疫功能的影响,故精准组免疫功能恢复较为迅速,也是精准组术后留院时间较短的重要原因之一。此外,本研究两组患者肿瘤类型、分期均类似,因此考虑免疫功能指标发生变化均由手术因素所致。

综上所述,胸腔镜肺癌精准切除术操作难度大,会延长手术时间,增加患者经济负担,但能减轻免疫功能损伤,促进术后恢复,改善肺功能,且能提高安全性。