新型无线结Z缝合人工晶状体巩膜固定术对中重度囊袋/悬韧带支持不足患者眼压、视功能和屈光状态的影响

李梅，钟文金，周升飞

1.延安市人民医院眼科，陕西 延安 716000；

2.靖边县中医医院眼科，陕西 榆林 718500

目前，针对无囊袋支撑或者悬韧带支持不足患者进行人工晶状体植入术，可以选择多种人工晶状体固定方式，比较普遍的用法是后房型巩膜缝线固定术[1]。后房型巩膜缝线固定术具有技术灵活多样、切口小、稳定好等优点，但也存在缝合结、缝线容易暴露，导致眼内炎、眼内出血、视网膜脱离、缝线断裂等并发症问题[2-3]。线结遮盖及无线结人工晶体固定术成为新的需求。新型无线结Z缝合人工晶状体巩膜固定术无需制作巩膜瓣，术式简单快速，无结固定，大大减少术后眼低压、晶体脱位及感染等并发症产生[4]。但是目前对于巩膜层间Z字缝合人工晶状体固定术文献报道较少。本研究将进一步分析新型无线结Z缝合人工晶状体巩膜固定术对无囊袋支撑或者悬韧带支持不足患者眼压、视功能和屈光状态的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经医院伦理委员会批准，回顾性分析2019年5月至2021年10月延安市人民医院眼科收治且符合以下纳入和排除标准的108例中重度囊袋/悬韧带支持不足患者的临床资料。纳入标准：(1)经裂隙灯显微镜检查，存在晶状体囊带缺失者；(2)经裂隙灯显微镜检查悬韧带支撑力中重度不足者；(3)均行后房型IOL 缝线固定术治疗。排除标准：(1)眼底有黄斑裂孔、黄斑前膜等需要进一步治疗的疾病；(2)合并角膜病变、眼底出血等其他眼部病变；(3)合并全身感染者；(4)合并糖尿病导致的视力病症。108例患者根据治疗方法分为无线结Z组50例和常规组58例。无线结Z组患者中男性30例(30眼)，女性20例(20 眼)；年龄31～48 岁，平均(40.16±3.17)岁；无晶体眼14 例，人工晶状体半脱位15例，晶体半脱位21例；病程平均(5.41±1.34)个月。常规组患者中男性30例(30眼)，女性28例(28眼)；年龄30～49岁，平均(41.21±3.21)岁；无晶体眼24例，人工晶状体半脱位15例，晶体半脱位19例；病程平均(5.43±1.21)个月。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 常规组 该组患者采用常规硬性人工晶状体巩膜缝线固定术。具体方法：术前眼球麻醉。分别打开鼻侧及颞侧部分球结膜，顿性分离至内外直肌止端，在12 点、6 点位角膜缘做“L”型巩膜瓣；在3 点位角膜缘后1.5 mm 做宽6～7 mm 的巩膜隧道向前分离至透明角膜缘内1.5 mm；做前房穿刺，撕囊镊做前囊膜连续环形撕囊(CCC)，吸除囊袋内晶状体做低灌注下前段玻璃体切除；用一直一弯双针10-0 聚丙烯缝线，直针自角膜缘后12 点位预置巩膜瓣下刺入眼内，经睫状沟从虹膜后面通过达瞳孔区，于对侧6 点位以1 mL 一次性注射针头穿刺进入，将长直针插入注射针头内，注射针头内原路退回，从6 点位置穿出，带出有聚丙烯缝线的长直针，使聚丙烯缝线横贯眼内；经主切口勾出PMMA 缝线，并从中间剪断，两断端分别穿过人工晶状体两襻孔并结扎。IOL 叠后植入后房，于巩膜外拉紧缝线至IOL 正位，确认缝线与襻无缠绕。聚丙烯线结扎固定于巩膜瓣下，将巩膜瓣缝合。

1.2.2 无线结Z 组 该组患者采用无线结Z 缝合人工晶状体巩膜固定术，植入IOL方式与上组相同，拉紧缝线调整IOL 正位后做“Z”字无线结缝合。第一针，于12点位缝线穿出处进针，朝10点位方向沿角膜缘切线缝线，缝线行走于巩膜层间，长3～4 mm，厚度约为巩膜厚度的1/2；第二针于第一针出口处再进针，与上一针夹角为10°～20°，于缝线出针口做入口以同样夹角再次反折，共四针，形成双“Z”字，紧贴巩膜表面剪断缝线，使残端不暴露于巩膜外。6点位朝4点位方向进行相同操作。

1.3 观察指标与评价方法

1.3.1 眼压指标 术前及术后6 个月末次复查，通过NIDEK NT-510全自动非接触气流眼压计对患者进行非接触性眼压测量，包括峰值眼压、平均眼压及眼压波动值。

1.3.2 视功能指标 术前及术后6 个月末次复查，通过使用国际标准视力表及验光检验分别对患者裸眼视力(uncorrected visual acuity，UCVA)、最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)进行评价以及进行VF-QOL 问卷调查。VF-QOL 问卷包括两个部分：VF量表[5]和QOL量表[6]。VF量表主要对主观视觉等视觉功能进行评估，QOL量表主要对术后生活质量进行评估。总分100分，分数越高，患者的术后视功能生活质量越高。

1.3.3 屈光状态指标 术前及术后6 个月末次复查，采用视力表及验光检验对患者屈光度、球镜度数、柱镜度数进行检查。

1.3.4 人工晶状体位置 术后6 个月末次复查，采用Sw-3200L型50 MHz全景超声生物显微镜(天津市索维电子技术有限公司)观察两组患者人工晶状体位置，包括水平偏心值和倾斜度以及垂直偏心值和垂直倾斜度。

1.3.5 手术并发症指标 术后及6 个月随访期间，统计两组患者缝线处伤口渗漏、缝线侵蚀、缝线暴露及眼内炎等并发症发生情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS 20.0统计软件进行数据统计分析。计数资料比较采用χ2检验；计量资料符合正态分布，以均数±标准差(x-±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后的眼压比较 治疗后，两组患者峰值眼压、平均眼压及眼压波动值较治疗前均有所下降，且无线结Z组明显低于常规组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗前后的眼压改善比较()Table 1 Comparison of IOP improvement between the two groups before and after treatment()

表1 两组患者治疗前后的眼压改善比较()Table 1 Comparison of IOP improvement between the two groups before and after treatment()

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa。Note:Compared with that in the same group before treatment,aP＜0.05.1 mmHg=0.133 kPa.

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2.2 两组患者治疗前后的视功能指标比较 治疗后，两组患者的UCVA、BCVA 数值均有所降低，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，但两组间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，两组患者的VF-QOL评分均有所上升，且无线结Z 组患者的VF-QOL 评分明显高于常规组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后的视功能指标比较()Table 2 Comparison of visual function indexes between the two groups before and after treatment()

表2 两组患者治疗前后的视功能指标比较()Table 2 Comparison of visual function indexes between the two groups before and after treatment()

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before treatment,aP＜0.05.

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2.3 两组患者治疗前后的屈光状态比较 治疗后，两组患者的屈光度、球镜度数、柱镜度数均有所下降，且无线结Z组明显低于常规组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后的屈光状态比较(，D)Table 3 Comparison of refraction status between the two groups before and after treatment(,D)

表3 两组患者治疗前后的屈光状态比较(，D)Table 3 Comparison of refraction status between the two groups before and after treatment(,D)

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before treatment,aP＜0.05.

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2.4 两组患者治疗后的人工晶状体位置比较 两组患者治疗后人工晶状体的水平倾斜度、水平偏心值、垂直倾斜度比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，但无线结Z 组患者的垂直偏心值水平明显小于常规组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者治疗后的人工晶状体位置比较()Table 4 Comparison of IOL sites between the two groups after treatment()

表4 两组患者治疗后的人工晶状体位置比较()Table 4 Comparison of IOL sites between the two groups after treatment()

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2.5 两组患者治疗后的并发症比较 无线结Z组患者治疗后的总并发症发生率为10.00%，明显低于常规组的29.31%，差异有统计学意义(χ2=4.160，P=0.041＜0.05)，见表5。

表5 两组患者治疗后的并发症比较(例)Table 5 Comparison of complications between the two groups after treatment(n)

3 讨论

晶状体脱位是指各种原因引起的晶状体悬韧带松弛、囊膜破损不完整等，导致悬韧带与囊膜不能再发挥良好的固定作用，致使晶状体位置发生偏移，可造成患者视觉受损、眼压升高及一些列眼部疾病[7]。传统的经巩膜固定的IOL 悬吊术符合眼部解剖结构，适用面广，短期预后良好，是晶状体脱位临床主要治疗方式。且为了提高植入的人工晶状体稳定性，必须在巩膜处进行可靠的外线固定，同时进行巩膜瓣埋藏线结。因此随着时间延长，因为现结摩擦、局部刺激及巩膜瓣萎缩等，存在一定的线结侵蚀或暴露、缝线断裂和IOL脱位等远期并发症[8-9]。为改善这一问题，Szurman 等[10]首次采用后房型巩膜IOL 植入无线结Z字缝线固定术，能够有效减少线结并发症，提高患眼预后，并取得良好疗效[11-12]。

中重度囊袋/悬韧带支持不足导致晶状体脱位，嵌夹在瞳孔部位，造成瞳孔阻滞、房角黏连、影响房水循环。也可刺激睫状突，使房水分泌增加，导致眼压升高[13]。眼压过高会损害视神经，引起不可逆的视力丧失[14]。眼内压突然降低又容易引起视网膜脱离、黄斑水肿。因此眼压波动小，保持更恒定的状态，有利于视力恢复。本研究结果显示两组患者峰值眼压、平均眼压及眼压波动值较治疗前均有所下降，且无线结Z组明显低于常规组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，提示无线结Z字缝线人工晶状体固定术比起常规巩膜缝线固定术，其眼压在术后24 h 内更加稳定，术后眼压升高，并发症更少。

本研究中两组患者治疗后，UCVA、BCVA 数值均有所降低，但无线结Z 组与常规组之间比较差异无统计学意义(P＞0.05)，提示两组患者术后裸眼视力均有明显提高，分析可能原因在于后房型人工晶状体缝线固定术切口缝合少，减少了术后手术切口源性散光[15-16]。符合晶状体生理位置，距离自然光学节点更近[17]。

传统的经巩膜后房型IOL缝线固定术后会出现缝线断并发症，造成IOL出现不同程度的倾斜或偏心，导致影像不能很好地在视网膜上成像，出现炫光、散光等症状，影响手术质量[18-19]。比较无线结Z组和常规组患者人工晶状体位置参数，无线结Z 组垂直偏心值小于常规组，差异有统计学意义(P＜0.05)，水平倾斜度、水平偏心值、垂直倾斜度方面两组差异均无统计学意义(P＞0.05)，但无线结Z 组偏心值和倾斜度更小。结果说明，与常规硬性后房型巩膜人工晶状体固定术相比，无线结Z 缝线巩膜人工晶状体固定术居中性更好，倾斜度更小，垂直位置稳定性更佳，人工晶状体植入位置令人满意[20]。避免术后晶状体倾斜造成的视物晕轮及单眼复视等问题，减少术后并发症。

传统的经巩膜后房型IOL缝线固定术后以结膜下打结对人工晶状体进行外部固定，除了缝线断裂导致的IOL脱位外，还会引线结摩擦、局部组织刺激出现持续的炎症反应，不加以干预将会波及多种眼内组织，影响术后眼睛视力的恢复[21]。除此之外，炎症导致眼局部发痒，引起患者揉眼等行为，也会造成伤口裂开或者结膜后退，最终出现线结暴露、线结侵蚀、缝线糜烂等问题[22]。无线结Z组并发症发生率明显低于常规组，差异有统计学意义(P＜0.05)，尤其是眼内炎问题，推测原因在于Z字缝线固定术通过Z字缝线保证固定IOL所需拉力，术后无线结，减少了线结暴露以及线结扯动缝线导致的感染风险及眼内组织损伤问题。

综上所述，后房型人工晶状体Z 缝线无结巩膜层间固定术能稳定、有效地固定人工晶状体，增强患者视力预后性，降低眼内压，提高视功能恢复力度，减少屈光问题，增强人工晶状体稳定性，且术后并发症少。