绝经后妇女子宫内膜增厚的病理分型及其危险因素分析

谢佳翊，王真真，沈雪

1.锦州医科大学襄阳市第一人民医院研究生培养基地湖北医药学院附属医院妇产科，湖北 襄阳 441100；

2.湖北医药学院附属襄阳第一人民医院妇产科，湖北 襄阳 441100

随着现代女性健康意识的不断提高，经阴道超声检查已成为已婚女性首选的体检项目之一，因此临床上因绝经后子宫内膜增厚而就诊的患者比例明显上升。对于这类患者，除了子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤、雌激素水平升高、子宫内膜基底层的个体化差异等[1]常见病因外，子宫内膜癌是必须排除的首要因素，而绝经后子宫内膜增厚与子宫内膜癌的风险呈显著相关[2]也被越来越多的文献所证实。子宫内膜癌作为女性生殖系统排名第二的恶性肿瘤，大约80%的患者发生于绝经后，严重危害女性的健康并造成巨大的社会经济负担[3-4]。因此，明确绝经后子宫内膜增厚的相关危险因素并及时干预，做好子宫内膜癌的一级预防有重要的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年11月至2021年11月因绝经后子宫内膜增厚在襄阳市第一人民医院妇科住院的104 例患者作为观察组。纳入标准：(1)年龄＞40 岁，自然绝经≥1 年；(2)阴道彩超下子宫内膜厚度≥5 mm；(3)子宫内膜病理诊断明确。排除标准：(1)绝经后异常子宫出血；(2)使用激素或激素类似物替代治疗或曼月乐放置期间；(3)合并凝血功能异常；(4)无肝脏疾病及恶性肿瘤病史；(5)超声检查提示卵巢实性占位。选取同期因其他疾病就诊的正常子宫内膜厚度(阴道彩超下子宫内膜厚度＜5 mm)的89例绝经后妇女作为对照组。本研究方案经湖北医药学院襄阳市第一人民医院伦理委员会批准(审批文号：襄阳市第一人民医院第XYYYE20210015号)。

1.2 诊断标准 高血压史即收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，或既往有高血压病史，目前正使用降压药物，入院血压处于正常范围内也诊断为高血压。糖尿病史即空腹血糖≥7.0 mmol/L 和(或)餐后2 h 血糖≥11.1 mmol/L，或既往有糖尿病病史，目前正使用降糖药物或胰岛素治疗，入院血糖处于正常范围内也诊断为糖尿病。

1.3 观察指标 (1)比较两组患者的年龄、体质量、初潮年龄、绝经年龄、足月产次数、有无糖尿病和高血压等情况，并分析绝经后子宫内膜增厚患者发生子宫内膜病变的危险因素；(2)比较两组患者的子宫内膜病理检查结果，分析子宫内膜厚度与子宫内膜病变各病理类型的关系；(3)分析绝经后内膜增厚妇女发生子宫内膜病变的内膜厚度最佳预测值。

1.4 统计学方法 应用SPSS25.0 软件对采集的相关临床研究数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，组间比较釆用t检验，计数资料比较采用χ2检验。对单因素分析差异有统计学意义的因素进行多因素Logistic 回归分析；采用受试者工作特征曲线(Receiver Operating Characteristic，ROC)分析绝经后妇女子宫内膜厚度对子宫内膜病变的诊断价值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组妇女的临床资料比较 经单因素分析结果显示，年龄、体质量、初潮年龄、绝经年龄、足月产次数及有无糖尿病史与绝经后子宫内膜增厚有关(P＜0.05)，而与流产次数及有无高血压史无关(P＞0.05)，见表1。

表1 两组妇女的临床资料比较[，例(%)]Table 1 Comparison of clinical data between the two groups [,n(%)]

表1 两组妇女的临床资料比较[，例(%)]Table 1 Comparison of clinical data between the two groups [,n(%)]

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2.2 绝经后子宫内膜增厚的危险因素 经多因素Logistic 回归分析结果显示，体质量、初潮年龄、绝经年龄、足月产次及合并糖尿病均是绝经后子宫内膜增厚的独立危险因素(P＜0.05)，见表2。

表2 绝经后子宫内膜增厚危险因素的多因素Logistic回归分析Table 2 Multifactorial regression analysis of risk factors for postmenopausal endometrial thickening

2.3 子宫内膜厚度与子宫内膜病变的关系 观察组患者中，80 例子宫内膜病检结果为良性/正常，余24 例子宫内膜病检结果为不典型增生/癌变。绝经后子宫内膜厚度为5～10 mm 者64 例，子宫内膜厚度为10～15 mm 者30 例，子宫内膜厚度为15～20 mm 者10 例。随着子宫内膜厚度的增加，内膜恶性病变的比例也不断升高。绝经后子宫内膜增厚患者不同内膜厚度的病理类型见表3。

表3 绝经后子宫内膜增厚患者不同内膜厚度的病理类型[例(%)]Table 3 Pathological types of different endometrial thickness in postmenopausal patients with endometrial thickening[n(%)]

2.4 子宫内膜厚度对内膜病变的诊断价值 将80 例病检结果为良性/正常的子宫内膜，和24 例病检结果为内膜不典型增生/癌变的子宫内膜厚度合并计算得出ROC 曲线，见图1。分析结果显示：绝经后子宫内膜增厚患者内膜发生恶性病变的最佳临界内膜厚度为9.7 mm，24 例子宫内膜病变患者中17 例子宫内膜厚度高于此临界值，其敏感度为77.2%，特异度为73.7%，ROC 曲线下的面积(Area Under Curve,AUC)为0.745。

图1 子宫内膜恶性病变内膜厚度的ROCFigure 1 ROC of endometrial thickness in malignant endometrial lesions

3 讨论

绝经后妇女因卵巢功能减退导致雌激素水平下降，子宫内膜不发生周期性变化，最终出现子宫内膜萎缩性改变。但是越来越多妇女绝经后出现子宫内膜增厚，引起子宫内膜病变疾病，严重影响妇女的生活质量。2010年，加拿大妇产科医生协会将无症状子宫内膜增厚厚度定义为超声发现子宫内膜厚度＞5 mm[5]。因此本文以子宫内膜厚度为5 mm为界限来研究绝经后子宫内膜增厚与子宫内膜病变的关系。

有研究报道指出初潮早、绝经晚、未生育、肥胖、糖尿病等因素是绝经后妇女子宫内膜增厚的危险因素。Wolfman 等[7]对绝经后子宫内膜增厚女性研究发现，合并肥胖的女性发生内膜增厚的风险明显增加[7]。绝经后妇女卵巢功能减退，但可产生一定量的雄激素，并在体内脂肪中转化为雌酮，脂肪越多雌酮水平越高。绝经后女性长时间处于一种高雌激素状态下可引发子宫内膜增生，而增生的内膜可逐渐进展成癌变[8-9]。本研究中经多因素回归分析显示高体质量和绝经晚是绝经后妇女子宫内膜增厚的危险因素(P＜0.05)。另外研究发现肥胖是导致糖尿病的最重要因素之一，因此国外研究了糖尿病与子宫内膜癌的关系，结果显示与非糖尿病女性相比，糖尿病女性患子宫内膜癌的风险增加了72%[10]。是因为糖尿病患者体内的高胰岛素及胰岛素样生长因子-1 增加了芳香化酶的活性，使内源性雌激素增多，由于子宫内膜暴露于过量的雌激素而没有孕激素对抗，从而增加了子宫内膜细胞的有丝分裂原活性，使得子宫内膜恶变率大大升高[11]。本研究中绝经后子宫内膜增厚患者合并糖尿病比率显著高于对照组患者，差异有统计学意义(P＜0.05)，多因素Logistic回归分析合并糖尿病是绝经后子宫内膜增厚发生的独立危险因素(P＜0.05)。此外，研究表明不孕是影响子宫内膜癌的高危因素，因为不孕的女性长时间接受雌激素作用于子宫内膜，引发子宫内膜增厚，从而导致增厚的内膜逐渐向癌变发展[12]。而妊娠和分娩对子宫内膜具有保护作用，妊娠和分娩次数越多，这种保护作用越大[13-14]。本研究中绝经后子宫内膜增厚患者的足月产次数明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，且经多因素Logistic 回归分析足月产次是绝经后子宫内膜增厚的独立危险因素(P＜0.05)，这与报道一致。

绝经后子宫内膜增厚的妇女中，最常见的病理类型是子宫内膜息肉。国外一项研究对488例无症状绝经后子宫内膜增厚的妇女进行研究，最终病理结果显示子宫内膜息肉约51%、正常内膜约34.2%、子宫内膜不典型增生约3.1%、子宫内膜癌约2.0%[15]。吕斯迹等[16]研究将绝经后妇女分为无出血子宫内膜增厚组和异常子宫出血子宫内膜增厚组，无出血组以子宫内膜息肉(63%)为主，而出血组以子宫内膜癌(31.9%)为主。本研究发现，子宫内膜息肉(39.4%)是导致绝经后子宫内膜增厚的主要原因，而绝经后子宫内膜增厚患者中子宫内膜癌患病率则高达21.1%。因此临床上更应该对绝经后子宫内膜增厚的妇女引起高度重视。

目前很多研究发现绝经后子宫内膜厚度与子宫内膜癌息息相关。国外一项研究预测子宫内膜癌的子宫内膜厚度的最佳临界点为8.2 mm，具有75%的敏感性和74%的特异性[17]。李凯丽等[18]报道当绝经后子宫内膜厚度≥9.5 mm 为界值时，子宫内膜癌的特异度达到95.3%，其阴性预测值更是达到98.8%。而本文研究计算出子宫内膜厚度的最佳临界值为9.7 mm，与上述报道相似。因此，对于绝经后子宫内膜增厚的厚度超过一定的阈值时，应及时行子宫内膜活检，排除子宫内膜恶性病变。

综上所述，具有高体质量、初潮早、绝经晚、足月产次少、合并糖尿病等危险因素的绝经后妇女，应定期行阴道彩超检查监测子宫内膜情况，以达到对子宫内膜病变早发现、早治疗的目的。随着子宫内膜厚度的增加，子宫内膜病变的机率呈显著上升趋势，尤其是当子宫内膜厚度≥9.7 mm 时，应进行子宫内膜活检以进一步明确诊断。