HR-HPV阳性CIN患者LEEP术后阴道微生态状况及其与术后复发的相关因素

党洁，渠淑云，翟瑶，杨鑫

陕西省核工业二一五医院妇科，陕西 咸阳 712000

近年来，宫颈上皮内瘤变(CIN)发病率有增高趋势[1]。相关研究表明，高危型人乳头瘤病毒(HR-HPV)是诱发CIN 的重要因素[2]。CIN 是一种女性子宫宫颈处于正常宫颈和宫颈癌之间的一种癌前病变疾病，临床并无典型症状[3]。临床研究表明，阴道微生物态是女性阴道、宫颈健康的重要“风向标”，其不仅能为女性阴道、宫颈提供免疫保护，还能及时反映女性阴道炎症、宫颈病变，如CIN等的状况，但一旦阴道微生物态异常，就会为HR-HPV 感染提供可乘之机[4]。目前临床对于HR-HPV阳性的CIN患者多采用宫颈环形电切术(LEEP)治疗，能在切除患者病灶基础上改善患者阴道微生物态，减少HR-HPV感染。本研究主要探讨HR-HPV 阳性CIN 患者LEEP 术后阴道微生态状况及其与术后复发的相关因素，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017 年6 月至2020年6 月在陕西省核工业二一五医院妇科接受LEEP 治疗的80例HR-HPV阳性CIN患者的临床资料，患者年龄38～65 岁，平均(31.36±7.22)岁。纳入标准：(1)临床诊断与宫颈上皮内瘤变(CIN)标准相符合[5]；(2)经LEEP 术后病理检查证实为CIN 且HR-HPV 阳性感染者；(3)临床资料完整，且能进行随访调查者。排除标准：(1)患有精神疾病者；(2)合并严重心肺功能疾病者。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 方法 术前对患者行阴道镜检查及HR-HPV检测，确定患者HR-HPV情况及患者病灶位置。对患者进行宫颈管搔刮术检查，获取患者宫颈位置一定的分泌物，采用薄层液基细胞学检查(TCT)检测患者HPV 情况，检测分析阴道微生态菌群密集度，菌群多样性，乳酸杆菌分级，需氧菌性阴道病(AV)、细菌性阴道病(BV)、外阴阴道假丝酵母菌病(VVC)、滴虫性阴道炎检出率，pH 值状况。LEEP 方法：患者取膀胱截石位，待患者局部麻醉见效后检查患者子宫颈情况，并利用置窥阴器将患者宫颈暴露后，再次对宫颈、阴道进行消毒，并用碘棉球对患者的宫颈进行擦拭。观察患者宫颈病灶位置的着色情况，确定手术需要切除病灶的范围后，用适宜的电切刀头，对患者病灶进行锥深2～2.5 cm及病灶边缘外2～3 mm切除，并电凝止血，探查无出血点后缝合，将取下标本送检。术后2 个月对患者进行阴道镜及宫颈管搔刮术检查，获取患者宫颈位置一定的分泌物，分别进行TCT及观察阴道微生态菌群密集度，菌群多样性，乳酸分级，AV、细BV、VVC、滴虫性阴道炎检出率，pH 值状况。术后随访2 年，定期对患者的情况进行复查回访，在患者术后2年回院复查，分析患者转归情况。

1.3 观察指标与检测方法 LEEP 术后2 个月，比较患者手术前后的阴道微生态状况，包括菌群密集度，菌群多样性，乳酸杆菌分级，AV、BV、VVC、滴虫性阴道炎检出率和pH值[6]。(1)菌群密集度：将患者术前及术后2个月的阴道分泌物分别按照检验标准制定成染片，放置于自动检测系统检测。按照国内临床检验专家和妇产科专家整合国际国内最新研究进展、行业标准和操作规程，共同制定《阴道分泌物临床检验与结果报告规范化指南》检测标准，以油镜下单个视野内的平均细菌数评估阴道分泌物菌群总生物量：I级，1～10个；Ⅱ级，10～100个；Ⅲ级，10～1 000个；Ⅳ级，1 000个以上。菌群密集度为Ⅱ～Ⅲ级则为正常。(2)菌群多样性：将患者术前及术后2 个月的阴道分泌物分别按照检验标准制定成染片，放置于自动检测系统检测。按照检测标准，以涂片中细菌种类数评估菌群种类数量：I级，1～3 种；Ⅱ级，4～6 种；Ⅲ级，7～9 种；Ⅳ级，10种以上。其中菌群多样性为Ⅱ～Ⅲ级则为正常。(3)乳酸杆菌分级：将患者术前及术后2 个月的阴道分泌物分别按照检验标准制定成染片，放置于自动检测系统检测。按照检测标准：I级，大量多形乳杆菌，无或很少其他菌；Ⅱa 级，混合菌群，乳杆菌为优势菌群；Ⅱb级，混合菌群，乳杆菌比例降低，其他杂菌成为优势菌群；Ⅲ级，乳杆菌比例下降严重或缺失，其他杂菌过度增长。(4)AV、BV、VVC、滴虫性阴道炎检出率：将患者术前及术后2个月的阴道分泌物分别按照检验标准制定成染片，放置于自动检测系统检测，待系统检测后统计患者的检测结果。(5)pH 值：正常的pH 值为3.8～4.5，精密pH 试纸上在患者术前及术后2 个月进行阴道检测时利用干拭子擦拭患者阴道侧壁并开展检测，记录检测值。

1.4 统计学方法 应用SPSS18.0 统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差()表示，两两比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，对HR-HPV阳性的CIN患者LEEP术后病灶残留/复发的相关因素进行单因素分析及多因素Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者手术前后的阴道微生态状况比较 术后2个月，患者阴道微生态状况中菌群密集度Ⅱ～Ⅲ级、菌群多样性Ⅱ～Ⅲ级、乳酸杆菌I～Ⅱa级检出率明显高于术前，AV、BV、VVC、滴虫性阴道炎检出率，pH值明显低于术前，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 患者手术前后的阴道微生态状况比较[，例(%)]Table 1 Comparison of vaginal microecological status of patients before and after surgery[(,n(%)]

表1 患者手术前后的阴道微生态状况比较[，例(%)]Table 1 Comparison of vaginal microecological status of patients before and after surgery[(,n(%)]

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2.2 LEEP术后无复发组和复发组患者的阴道微生态状况比较 术后2年复诊检查中发现，80例患者中65例HR-HPV转阴且病灶无残留及复发(无复发组)，15例存在病灶残留及复发(复发组)。经单因素分析结果显示，菌群密集度是否为Ⅱ～Ⅲ级，菌群多样性是否Ⅱ～Ⅲ级，乳酸杆菌分级是否为I～Ⅱa级，HR-HPV是否感染，AV、BV、VVC、滴虫性阴道炎检出率是否高于10%、pH值是否高于4.5与HR-HPV阳性的CIN患者LEEP术后患者病灶残留及复发相关(P＜0.05)，见表2。

表2 LEEP术后无复发组和复发组患者的阴道微生态状况比较[例(%)]Table 2 Comparison of vaginal microecological status between the non- recurrence group and the recurrence group after LEEP surgery[n(%)]

2.3 LEEP术后患者病灶残留及复发相关因素的多因素Logistic回归分析 经多因素Logistic回归分析结果显示，菌群密集度不为Ⅱ～Ⅲ级，菌群多样性不为Ⅱ～Ⅲ级，乳酸杆菌分级不为I～Ⅱa 级，HR-HPV 阳性，AV、BV、VVC、滴虫性阴道炎检出率均高于10%，pH值＞4.5是HR-HPV阳性的CIN患者LEEP术后患者病灶残留及复发的主要因素(P＜0.05)，见表3。

表3 LEEP术后患者病灶残留及复发相关因素的多因素Logistic回归分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of residual lesions and recurrence-related factors in patients after LEEP surgery

3 讨论

近年来，CIN已成为临床妇科常见疾病。Hoffman等[6]研究表明，CIN在宫颈原位癌、浸润癌基础上具有高转化率，严重危害女性健康，因此及时对CIN患者进行治疗显得非常必要。

随着临床妇科医疗发展，临床妇科在CIN 患者治疗上已从传统宫颈锥切术发展为冷冻、激光等局部治疗及LEEP 术等。慕岩等[7]研究表明，LEEP 术在治疗CIN上相较于其他方式治疗安全性高，治疗效果更佳。LEEP术作为一种具有治疗时间短、便宜、并发症少等优点的新型电切治疗方法，目前已针对性地用于不同类型的CIN治疗中[8-9]。而应用LEEP术治疗CIN，是将高频电波作用于电切环上传导热量到患者宫颈组织，由热量将组织细胞内的水分形成蒸汽波，从而来完成宫颈病灶切割、止血等[10-11]。

随着妇科疾病深入研究，临床研究表明，阴道微生态作为女性宫颈健康的标志，是治疗CIN的重要疗效标志[12-13]。女性宫颈位于阴道深处，寄存着互相依赖、制约的微生物群，维持阴道生态平衡。陈慧峰等[14]研究表明，宫颈HPV感染是阴道微生态异常罪魁祸首，而当微生物群比例失调、异常，则会提高HR-HPV持续感染的危险，从而诱发CIN。曹利娜等[15]的治疗研究发现，采用LEEP术治疗患者，阴道微生态状况明显好转；同时还指出，在HR-HPV阳性的CIN患者接受LEEP术2个月后阴道微生态状况仍然存在指标异常情况，但相较于治疗前有所好转。本研究同样证实HR-HPV阳性的CIN患者采用LEEP术后阴道微生态状况中菌群密集度Ⅱ～Ⅲ级、菌群多样性Ⅱ～Ⅲ级、乳酸分级检出率均明显高于术前，而AV、BV、VVC、滴虫性阴道炎检出率，pH值均明显低于术前，差异均有统计学意义(P＜0.05)。说明LEEP术治疗后，患者阴道微生态各项指标有所好转。本研究还对HR-HPV阳性的CIN患者LEEP术后病灶残留/复发的相关因素进行单因素分析及多因素Logistic回归分析，发现菌群密集度不为Ⅱ～Ⅲ级，菌群多样性不为Ⅱ～Ⅲ级，乳酸杆菌分级不为I～Ⅱa 级，HR-HPV 阳性，AV、BV、VVC、滴虫性阴道炎检出率均高于10%，pH值高于4.5是影响HR-HPV阳性CIN患者LEEP术后患者阴道微生态状况主要因素。

综上所述，对HR-HPV阳性CIN患者采用LEEP术治疗能改善患者阴道微生态状况，其中菌群密集度，菌群多样性，乳酸分级，是否HR-HPV 感染，AV、BV、VVC、滴虫性阴道炎检出率，pH 值等因素与术后是否复发密切相关。