基于护患合作模式的临床护理路径对肺癌手术患者的应用效果评价

廖敏，秦小芬，李懿丽，文爱媛，吴彪，陈锋夏

海南省人民医院胸外科1、院感疾控部2，海南 海口 570311

原发性肺癌(简称肺癌)是我国及世界各国发病率和死亡率较高的恶性肿瘤之一，其位于我国恶性肿瘤发病率和死亡率之首[1-3]。采取合理的治疗方案及护理措施能提高肺癌患者的生存率，减少其在治疗过程中的并发症发生率，提升其术后生活质量，使肺癌患者能以积极心态及主观能动性应对疾病。临床护理路径(Clinical Nursing Pathway，CNP)是由医生、护士、相关专业人员共同制定针对某种疾病标准化的诊疗、护理措施，并有实施的详细计划，有利于护理人员操作规范化，达到最佳治疗效果[4]。本研究使用基于护患合作模式的CNP，以患者需求为导向，结合专科特点，对肺癌手术治疗患者住院期间实施CNP，并分析其在肺癌手术患者围手术期中的护理效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年6月至2021年10月海南省人民医院胸外科收治的120例肺癌手术患者为研究对象。纳入标准：(1)所有患者均符合肺癌诊断标准，并经病理证实；(2)符合手术指征、完成外科手术治疗的肺癌患者。排除标准：(1)存在认知功能障碍、不识字且没有家属陪伴者；(2)存在严重心血管、肝、肾等器官疾病者。按患者入院先后分为对照组和观察组，每组60 例。两组患者的基线资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。本研究经我院医学伦理委员会审查通过，所有患者均签署本研究知情同意书。

表1 两组患者的基线资料比较[，例(%)]Table 1 Comparison of baseline data between the two groups[,n(%)]

表1 两组患者的基线资料比较[，例(%)]Table 1 Comparison of baseline data between the two groups[,n(%)]

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1.2 护理方法

1.2.1 对照组 该组患者按照肺癌临床诊疗指南[2]及胸外科常规护理，入院时为患者进行入科宣教，帮助患者熟悉病房环境及床单位设备的使用等；常规用药治疗时说明药物的作用及方法；在检查前1 d 对患者进行注意事项的宣教；在术前1 d 对患者进行术前准备及宣教，告知注意事项及术后康复练习；在术日按手术常规进行护理，术后严密观察患者病情变化并做好术后宣教及活动指导；出院时进行出院指导。

1.2.2 观察组

1.2.2.1 拟定临床护理路径表 (1)组建CNP 研究小组：由胸外科全体护理人员、肿瘤专科护士、康复专科护士及临床医疗专家组成(共12 名)，护士长担任组长，组建研究小组后进行专业培训，包括国内外肺癌诊治及护理进展、胸外科标准化护理体系、CNP 的优点及具体实施过程，培训后需通过理论及操作考核。(2)拟定CNP初稿：通过查阅关于肺癌国内外最新公开发表的文献，包括肺癌诊治、护理进展等，结合护理理论、小组成员工作经验、护患访谈内容拟定CNP表初稿。(3)专家咨询：通过德尔菲法专家咨询法向7名专家进行两轮咨询形成CNP 修改稿，专家入选标准：①具有副高级及以上职称的专业人员；②在肺癌疾病诊治、护理工作年限≥10 年；③愿意加入本研究咨询。(4)预实验分析：选择12例肺癌手术患者应用CNP修改稿进行预实验分析，讨论并确定CNP的内容及评估其可行性。最终形成基于护患合作模式的《肺癌患者手术治疗临床护理路径》，见表2。

表2 肺癌患者手术治疗临床护理路径Table 2 Clinical nursing pathway for surgical treatment of lung cancer patients

1.2.2.2 具体实施方法 向患者及家属介绍CNP表的使用方法，鼓励患者提前了解CNP内容。护士依据CNP 内容和患者具体需求与患者提前共同制定护理计划，按照时间轴的内容对患者有计划实施各项护理措施，每完成一个项目均需由护患双方签字确认，鼓励患者及家属积极参与治疗护理过程，并确保CNP表中的护理内容能够得到患方的理解和参与。

1.3 质量控制 对所有胸外科护理人员进行集中培训，强化本研究的目的、形式和注意事项，熟练掌握CNP表的内容和项目的实施方法，确定实施人员对量表的理解没有差异。同时严格按照纳入标准和排除标准选择研究对象，确保研究的同质化和标准化。

1.4 观察指标与评价方法 (1)住院天数、术后置管时间：比较两组患者的住院天数和术后置管时间。(2)术后并发症：比较两组患者的术后并发症发生情况。(3)日常生活活动能力：采用日常生活活动能力(ADL)量表评价两组患者术前第1天，第3天的日常生活活动能力。ADL 评分是对一个人为了满足日常生活的需要每天所进行的必要活动进行评分，其评分内容主要包括进食、梳妆、洗漱、洗澡、如厕、穿衣、翻身、床上转移、平地行走、驱动轮椅、上下楼梯等。ADL评分方法主要包括Barthel 指数评定[5]和功能独立性测量。评分内容有10 项，满分为100 分，根据患者是否需要帮助以及需要帮助的程度分为四个功能性等级，得分越高表示患者的独立性越强，而依赖性越小。可以用于评价治疗方案的效果，量化治疗效果。(4)护理满意度：采用纽卡斯尔护理满意度量表(Newcastle sat-isfaction nursing scale，NSNS)[6]评估两组患者对护理的满意度，共19项问题，非常不满意为1分，不满意为2分，一般满意为3分，满意为4分，非常满意为5分，分数越高，说明护理满意度越高。

1.5 统计学方法 应用SPSS22.0统计学软件分析数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差()表示，两组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料采用M(P25，P75)表示，两组间比较采用非参数MannWhitneyU检验。计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的平均住院日和术后平均置管时间比较 观察组患者的住院时间和术后置管时间明显短于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者的平均住院日和术后平均置管时间比较[M(P25,P75)，d]Table 3 Comparison on mean length of hospital stay and mean postoperative catheter placement time between the two groups[M(P25,P75),points]

2.2 两组患者的并发症比较 观察组患者术后出现皮下气肿8例、心律失常1例、肺不张1例、心功能不全1 例、排尿困难需重新留置尿管2 例，并发症总发生率为21.67%(13/60)。对照组患者出现皮下气肿7 例，心律失常、神经损伤、肺不张、低蛋白血症、肺部感染、术后出血二次手术、压力性损伤、低血红蛋白(需输血)各1 例，并发症总发生率为25.00% (15/60)。两组患者的并发症发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.186，P=0.666)。所有患者经对症治疗后，症状均有明显缓解或消失。

2.3 两组患者手术前1 d及手术后3 d的ADL评分比较 两组患者手术前1 d ADL评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)，而术后第3天，观察组患者的ADL评分明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者手术前1 d及手术后3 d的ADL评分比较[M(P25,P75)，分]Table 4 Comparison on ADL scores at 1 day before surgery and 3 days after surgery between the two groups[M(P25,P75),points]

2.4 两组患者的护理满意度比较 观察组患者的护理满意度为90.00%，明显高于对照组的73.33%，差异有统计学意义(χ2=12.807，P=0.001＜0.05)，见表5。

表5 两组患者的护理满意度比较(例)Table 5 Comparison of patients’satisfaction with nursing between the two groups(n)

3 讨论

肺癌是全球范围内发病率及死亡率最高的恶性肿瘤，是全球癌症致死的首位原因[1]。肿瘤的早筛查、早发现、早外科手术是重要的治疗方法。常规肺癌切除术对机体创伤较大，围术期多有较严重的应激反应，术后并发症发生率高[7-8]，而有效的围术期护理是保障肺癌手术患者预后及提高术后恢复质量的关键。通过文献检索发现部分学者将基于CNP 的护理干预应用于肺癌手术患者的围术期护理中，发现能够促进患者的术后康复[9-11]。因此本研究通过构建肺癌患者手术治疗临床护理路径，将肺癌手术患者围术期需要进行的护理措施细节化、规范化及流程化，使护士在对该类患者进行护理操作及健康宣教指导活动时能够有据可循。此外，患者在提前知晓治疗过程的前提下依从性得到了提升，能够更好地配合术前准备及术后康复活动，从而获得更好的治疗效果。本研究发现观察组患者的平均住院时间和术后平均置管时间均短于对照组，而ADL 评分明显优于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05),说明CNP 的应用可以促进肺癌手术患者在围术期的快速康复，对患者日常生活活动能力及生存质量改善方面具有重要作用，与相关研究结果一致[10-11]。本研究中，两组患者的术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)，说明目前胸外科手术技术不断趋于成熟和稳定，尤其是胸腔镜等微创手术应用，提高了患者的治疗质量。

CNP 是新型综合护理模式，将医护人员、医疗手段、护理措施等进行整合，从而形成科学的治疗模式与护理程序[12]，其是以时间为横轴，以入院指导、检查、用药、治疗、护理、健康教育、出院计划等护理措施为纵轴，制定出理想的护理内容-时间流程表，保证护理工作的标准化、连续性和主动性[13]。本研究通过构建以护患合作为基础的肺癌患者外科手术治疗的围术期临床护理路径，为患者制定在院期间各阶段相应的护理措施及目标，使患者提前知晓住院期间的检查、治疗及护理过程，同时由责任护士依据临床路径表对患者进行细致而整体的护理，确保患者掌握围术期中的注意事项及配合方法后，在临床护理路径表中逐项签字确认。责任护士可针对临床路径表中患者未签字的项目进行重复宣教，并鼓励患者提问，从而提升患者对自身疾病及治疗、护理知识的掌握，患者依从性得到提高，获得更好的治疗效果和构建和谐的护患关系。本研究结果显示，观察组患者的NSNS 评分高于对照组，提示CNP能促进护理模式更科学化和合理化，有利于提高护理质量，建立良好护患关系，从而提高患者对护理工作的满意度。

目前胸外科尚无标准化护理体系，临床护士工作缺乏指引且质量管理难度大[14]。CNP通过将护理内容进行细化及标准化，使护士能够更清楚、具体地为患者进行正确的护理干预，将护理内容整体化，预见性地去安排与执行，减少以往护理人员在护理工作中的随机性及应急性[15]，从而提高了护士的工作效率，在同等时间下，护士的时间得到充分地、有效率的利用。

综上所述，制订基于护患合作模式的CNP并应用于肺癌患者手术治疗的护理，通过加强护患医疗参与和规范护理临床工作指引，对提高肺癌手术治疗患者的临床护理质量、术后快速康复及护理满意度有重要作用，同时能提升护士的护理工作效率，取得了较好的应用效果，值得临床中推广应用。本研究将进一步扩大样本量并进行随访，以评估护理质量的长期效果。