基于前馈控制的早期肠内营养干预在重症患者中的应用

李亚，宋玉敏，刘乐乐，田玉霞

郑州大学第五附属医院重症医学科1、感染防控科2，河南 郑州 450000

重症监护病房(Intensive Care Unit，ICU)入住患者病情危重、进展迅速、高代谢消耗且多无法正常进食，普遍存在较高营养不良风险，影响预后[1]。对此《重症患者早期肠内营养临床实践专家共识(2018)》中建议对存在高营养风险的患者，应尽量在入住ICU 48 h内提供肠内营养支持[2]。肠内营养是经胃肠道提供机体代谢所需要的热量及营养成分的营养支持方式，对调节营养不良状态，促进患者康复具有积极意义，但临床实践中存在一定营养不耐受发生风险[3-4]。传统营养支持护理预防相关并发症效果较差，根据临床调查显示有高达58.7%的患者存在营养支持不耐受[5]，这不仅使患者无法从营养支持中获益，而且提升营养不良风险。唐淑慧等[6]研究认为营养支持并发症的发生是影响营养状态的主要原因。前馈控制是通过事先的分析与评估，设定期望的目标，并同预测结果加以比较，在问题出现之前就先发现问题，并事先制定纠偏措施的管理方式，目前已应用于烧伤、宫颈癌的护理实践，并取得了较好的临床效果[7-8]。基于此，本研究将探讨基于前馈控制的早期肠内营养干预在重症患者中的应用效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2021年6月至2022年6月入住郑州大学第五附属医院重症医学科的75例重症患者的临床资料，将2021 年6 月至2021 年12 月入住的30例作为对照组，2022年1月至2022年6月入住的45 例作为观察组。纳入标准：年龄＞18 岁；入住我院ICU＜48 h；NUTRIC得分≥6分，符合肠内营养治疗指征，经鼻胃管喂养；临床资料完整。排除标准：妊娠及哺乳期妇女；护理期间ICU 内死亡；精神异常。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

表1 两组患者的一般资料比较[例(%)，]Table 1 Comparison of general data between the two groups of patients[n(%),]

注：SOFA为序贯性器官功能衰竭评分；APACHE Ⅱ为急性生理与慢性健康评分表Ⅱ。Note:SOFA,Sequential Organ Failure Assessment;APACHE Ⅱ,Acute Physiological and Chronic Health EvaluationⅡ.

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1.2 护理方法 两组患者在入住ICU 48 h 内经鼻胃管进行短肽+整蛋白的序贯肠内营养支持治疗。

1.2.1 对照组 该组患者实施常规干预，内容包括监测生命体征，根据身体状况、胃肠道情况遵医嘱给予肠内营养制剂，实施肠内营养过程中密切观察不良反应发生情况并及时给予对症处理。

1.2.2 观察组 该组患者实施前馈控制干预。具体方法：(1)组建护理团队：以护士长为组长选取4名临床工作经验5 年以上的护士共同组成护理团队，干预前以团队为单位接受前馈控制、肠内营养支持专业知识培训。(2)筛选高风险患者：通过检索相关文献，结合临床经验，筛选出易发生喂养不耐受的危险因素，包括：年龄＞65岁、机械通气、使用抗生素、使用高剂量舒芬太尼、丙泊酚、去甲肾上腺素，在患者一览表中对存在危险因素的患者用红色重点标注。(3)细化护理措施：①明确营养支持目标：患者入住ICU 时采用Harris-Benedict 公式[男性：(66.47+13.75)×体质量+5.003 3×身高-6.775×年龄；女性：(655.1+9.563)×体质量+1.850×身高-4.676×年龄]计算患者基础代谢，根据患者病情计算应激系数，总热量=基础代谢×应激系数×活动系数(卧床患者1.2)设定营养支持目标热量，合理规划治疗、检查及营养支持等的时间，减少不必要的营养支持中断，清醒患者注意有效沟通及健康教育，使患者配合。②规范操作细节：包括体位管理，管路管理，营养制剂的浓度、用量、温度控制及促消化措施。若病情许可，肠内营养时将患者床头抬高30°～45°，更换体位时，首先固定好管道，注意保持动作轻柔，以防管道脱落、移位；确保营养制剂充分溶解、稀释，避免黏稠堵塞，喂养前后用30 mL温开水脉冲式冲管；第1天使用稍低浓度营养制剂，根据患者耐受程度逐渐过渡，待患者能达到目标能量时过渡至正常营养制剂浓度(225～300 nmol/L)；营养支持过程中控制室温22～24℃，采用恒温器充分保温营养液，并在管路上夹持加温器，维持肠内营养制剂温度在37～40℃；遵循先慢后快原则，首次使用20 mL/h速度喂养，24 h内匀速输注完毕，同时监控患者腹内压、腹泻发生情况，根据患者耐受度逐渐增加至50～80 mL/h；遵医嘱在营养液中适当加入纤维素、肠道益生菌等添加剂促进消化，餐后30 min 对患者进行15～20 min 腹部按摩，3 次/d。③加强患者评估：喂养时关注患者生命体征变化，针对无红色重点标注的患者(未合并风险因素患者)热量评估频率为1次/2 d，肠内营养并发症观察评估频率为1 次/4 h；针对存在红色重点标注的患者(合并风险因素患者)热量评估频率为1 次/d，肠内营养并发症观察评估频率为1次/2 h。

1.3 观察指标 (1)肠内营养制剂总热量：比较两组患者干预第1 天、第3 天、第5 天的能量摄入量，以24 h 内摄入的肠内营养制剂总热量计算。(2)能量达标率：比较两组患者干预第3天、第5天、第7天的能量达标率，每24 h 能量摄入达到或超过目标值，统计为当日能量达标，入住ICU 3 d 内营养支持目标设置为总热量的70%，3 d后提升至80%及以上。能量达标率=当日达标患者例数/总患者例数×100%。(3)喂养不耐受情况：比较两组患者干预期间的胃潴留、呕吐、腹泻、腹胀等喂养不耐受发生情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS24.0统计学软件分析数据。计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，两组间同时间点比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验比较。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预后的能量摄入量比较 干预第1 天，两组患者的能量摄入量比较差异无统计学意义(P＞0.05)；干预第3天、第5天，观察组患者的能量摄入量明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者干预后的能量摄入量比较[，kCal/(kg·d)]Table 2 Comparison of energy intake between the two groups of patients after intervention[,kCal/(kg·d)]

表2 两组患者干预后的能量摄入量比较[，kCal/(kg·d)]Table 2 Comparison of energy intake between the two groups of patients after intervention[,kCal/(kg·d)]

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2.2 两组患者干预后的能量达标率比较 干预第3天、第5天，观察组患者的能量达标率明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。但干预第7 天，两组患者的能量达标率比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3 两组患者干预后的能量达标率比较[例(%)]Table 3 Comparison of energy compliance rate between the two groups of patients after intervention[n(%)]

2.3 两组患者干预期间的喂养不耐受发生情况比较 观察组患者干预期间的腹泻、腹胀发生率明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，胃潴留、呕吐发生率比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表4。

表4 两组患者干预期间的喂养不耐受发生情况比较[例(%)]Table 4 Comparison of occurrence of feeding intolerance between the two groups of patients during intervention[n(%)]

3 讨论

营养不仅影响人体生长发育，更与机能恢复相关。张玉鹏等[9]调查发现营养不良是住院时间延长的危险因素，同时有多项研究证明营养不良可影响患者预后，增加病死风险[10]。肠内营养支持是改善ICU 中重症患者营养不良状态的重要手段，是保证患者顺利康复的重要措施。但临床实施肠内营养的过程中约30%～70%的患者可出现喂养不耐受，可阻碍患者康复，加重其医疗经济负担，采取措施积极预防具有重要意义。

倪荣等[11]的研究表明，年龄＞65岁、机械通气是危重患者肠内营养不耐受的高风险因素，这是因为老年群体、机械通气患者身体机能较差，有更高营养不良风险，若未能针对性安排肠内营养制剂配比则可能导致不耐受发生。张国虹等[12]的研究显示APCHEⅡ评分更高的危重患者更可能营养不耐受。APCHEⅡ评分可反映患者整体生理状况，病情越严重的患者消化功能越差，越可能营养不耐受。使用高剂量舒芬太尼、丙泊酚和去甲肾上腺素被认为是导致ICU 患者喂养不耐受的独立危险因素[13]，前两者是因为镇痛镇静药物可降低胃肠蠕动强度，同时常存在消化道不适的不良反应，去甲肾上腺素是血管升压药，可恶化胃肠灌注不足，影响消化功能。

前馈控制护理主要通过分析病例资料，设定期望的护理目标，预测护理中可能出现的问题，并事先制定相应的护理措施[14]。本研究采用基于前馈控制的序贯肠内营养干预，结果显示观察组能量摄入量、营养达标率更高，说明此法可有效改善患者营养摄入。常规干预对患者摄入目标设定多凭经验或临床参考范围，缺乏针对患者个体差异的精准性，可能导致用量、速度等不适宜引起患者营养不耐受等情况，从而延长能量达标时间、住院时间。本研究首先通过护理小组整合病例资料，筛选高风险患者，然后采取分级评估，提高高风险患者喂养不耐受症状的评估频率，以合理调配护理资源，尽早发现问题，及时处理。

喂养不耐受发生机制较为复杂，临床多项研究显示营养制剂的浓度、用量、温度等参数均与患者营养不耐受存在关联[15-17]。本研究结果中观察组干预期间腹泻、腹胀等喂养不耐受发生率更低，说明基于前馈控制的早期肠内营养干预较为安全。考虑是因为本研究细化肠内营养护理措施，不仅明确营养支持目标，基于循证，根据患者个体差异，精准计算所需能量，以70%为目标喂养，减少目标设定过高导致的不耐受情况。而且从体位管理，管路管理，营养液温度、速度、浓度控制，促消化管理等几个方面规范肠内营养操作细节。

综上所述，在重症患者中采取基于前馈控制的早期肠内营养干预有助于减少喂养不耐受发生，保证患者肠内营养供给。