毫火针半刺法治疗急性期寒湿痹阻型膝骨性关节炎的临床观察

刘泽秋， 李鹏程， 陈颖

（1.广州中医药大学，广东广州 510006；2.佛山市中医院三水医院，广东佛山 528000；3.佛山市中医院，广东佛山 528000）

骨性关节炎（osteoarthritis，OA）是一种以关节软骨退变为特征的慢性疾病，常发生于髋、膝、肘等关节，其中以膝骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）最为常见，多以关节软骨损害为主，并逐渐累及整个关节组织，表现为膝关节疼痛、活动受限；随着病程进展，甚至出现关节畸形，导致关节功能严重障碍，成为致残的主要因素之一[1]。膝骨性关节炎发病群体集中于老年群体，既往有关流行病学调查研究发现，全球膝骨性关节炎的患病率为3.8%[2]，我国膝骨性关节炎的患病率约为18%[3]。且随着人口老龄化的日益加剧，该病的发病率呈上升趋势，严重影响患者的生活质量。现代医学多采用口服药物、关节腔注射、运动疗法等进行治疗，而单纯西医治疗有效但存在一定局限性，中西医结合治疗越来越受到重视。膝骨性关节炎在中医学可归属于“筋痹”“膝痹”等范畴，寒湿痹阻型是其常见的证候类型[4-5]。针刺常应用于膝骨性关节炎的治疗，火针是针刺疗法中重要组成部分，循证医学已证实其治疗膝骨性关节炎的有效性和安全性[6]。浅刺法治疗痛症近年来受到临床医生的重视，半刺法是传统的浅刺针法。本研究旨在观察毫火针半刺法治疗急性期寒湿痹阻型膝骨性关节炎的临床疗效，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组选取2020 年8 月～2021 年10 月在佛山市中医院三水医院就诊的急性期寒湿痹阻型膝骨性关节炎患者，共80 例。根据就诊先后顺序，采用随机数字表法将患者随机分为观察组和对照组，每组各40 例。本研究符合医学伦理学要求并通过佛山市中医院三水医院伦理委员会审核批准（批准号：SSZYY-20200610）。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参考中华医学会骨科学分会制定的《骨关节炎诊治指南（2007 年版）》[7]中有关内容拟定膝骨性关节炎诊断标准：①近1个月膝关节反复疼痛；②晨僵时间≤30 min；③年龄≥40岁；④活动时有骨擦音或骨擦感；⑤膝关节呈现骨性膨大。符合上述诊断标准3 条及以上者，即可诊断为膝骨性关节炎。

1.2.2 中医辨证标准 参考国家中医药管理局医政司颁布的《22 个专业95 个病种中医诊疗方案》[8]中有关内容拟定寒湿痹阻型膝骨性关节炎的辨证标准：膝关节疼痛重着，遇寒加重，得温痛减，身体困倦，小便清长，大便溏薄，舌淡，苔白腻，脉沉或濡。

1.3 纳入标准①符合上述膝骨性关节炎诊断标准，且Kellgren-Lawrence（K-L）分级[9]≤Ⅲ级；②中医证型为寒湿痹阻型；③年龄为40～65 岁，性别不限；④自愿参加本研究并签署了知情同意书的患者。

1.4 排除标准①由韧带损伤、半月板损伤、感染性关节炎、类风湿性关节炎、痛风性关节炎等其他疾病导致的膝关节疼痛患者；②伴有膝部骨折、膝关节结核、膝关节肿胀的患者；③年龄＜40 岁或＞65 岁的患者；④伴有血液循环系统、内分泌系统、消化系统等严重内科疾病的患者；⑤K-L分级＞Ⅲ级，有明确手术指征的患者；⑥入组前2周接受相关治疗而影响疗效性指标观察的患者。

1.5 干预方法

1.5.1 对照组 给予西医常规治疗。①健康教育：嘱患者注意膝部保暖，避免负重，控制体质量，改变工作、生活方式，减轻膝关节负担和损伤。②功能锻炼：指导患者行股四头肌加强锻炼或下肢力量训练，每天1 次，每次20 min。③药物治疗：塞来昔布胶囊（辉瑞制药股份有限公司生产，批准文号：国药准字J20130156），口服，每次0.2 g，每天1 次；盐酸氨基葡萄糖胶囊（浙江诚意药业股份有限公司生产，批准文号：国药准字H20060748），口服，每次0.24 g，每天3 次。7 d为1 个疗程，连续治疗2 个疗程。

1.5.2 观察组 在对照组的基础上联合毫火针半刺法治疗。操作如下：患者取仰卧位，膝下垫枕，选取患侧阴陵泉、阳陵泉、血海、梁丘、足三里穴。常规消毒后，选用0.30 mm×40 mm 华佗牌一次性无菌针灸针，左手用止血钳夹持点燃的95%酒精棉球，右手持针，将针尖烧至通红，采用半刺法，腕力均匀直下，浅刺而快速出针，不伤肌肉，即“浅内而疾发针”。每天治疗1 次。7 d 为1个疗程，连续治疗2个疗程。

1.6 观察指标

1.6.1 疼痛程度评估 采用视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分法[10]评估患者的膝关节疼痛程度，总分为0～10 分，0 分代表无痛，10 分代表最剧烈的疼痛。分值越高表示疼痛越强烈。观察2组患者治疗前后VAS评分的变化情况。

1.6.2 关节功能评估 采用国际骨关节炎评分标准Lequesne 指数[11]评估患者的膝关节活动功能，包括关节休息痛、运动痛、压痛、肿胀、晨僵、行走能力等，总分为0～23分。分值越高表示膝关节功能越差。观察2组患者治疗前后Lequesne 指数评分的变化情况。

1.6.3 炎症因子含量测定 抽取2 组患者的膝关节液，测定关节液中白细胞介素6（interleukin 6，IL-6）、肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor α，TNF-α）的含量。 观察2 组患者治疗前后关节液中IL-6、TNF-α含量的变化情况。

1.7 统计方法运用SPSS 22.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料（均符合正态分布和方差齐性要求）用均数±标准差（±s）表示，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料用率或构成比表示，组间比较采用χ2检验。均采用双侧检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.12组患者脱落情况及基线资料比较治疗过程中，2 组患者均无脱落失访病例，均能完成全部疗程的治疗。观察组40 例患者中，男16 例，女24 例；年龄40～65 岁，平均（57.64±8.26）岁；病程1～9 年，平均（4.26±1.04）年；急性期病程1～7 d，平均（4.45±0.72）d；患侧：左侧19 例，右侧15 例，双侧6 例。对照组40 例患者中，男17 例，女23 例；年龄42～64 岁，平均（58.21 ± 7.98）岁；病程1～8 年，平均（4.53±1.22）年；急性期病程1～7 d，平均（4.62±0.54）d；患侧：左侧21 例，右侧14 例，双侧5 例。2 组患者的性别、年龄、病程、患侧等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明2 组患者的基线特征基本一致，具有可比性。

2.22组患者治疗前后疼痛VAS评分比较表1结果显示：治疗前，2 组患者的疼痛VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，2组患者的疼痛VAS评分均较治疗前明显降低（P＜0.05），且观察组的降低作用明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组膝骨性关节炎患者治疗前后疼痛视觉模拟量表（VAS）评分比较Table 1 Comparison of pain visual analogue scale（VAS）scores between the two groups of patients with knee osteoarthritis before and after treatment（±s，分）

表1 2组膝骨性关节炎患者治疗前后疼痛视觉模拟量表（VAS）评分比较Table 1 Comparison of pain visual analogue scale（VAS）scores between the two groups of patients with knee osteoarthritis before and after treatment（±s，分）

注：①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

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2.32组患者治疗前后Lequesne指数评分比较表2结果显示：治疗前，2 组患者的Lequesne 指数评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，2 组患者的Lequesne 指数评分均较治疗前明显降低（P＜0.05），且观察组的降低作用明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组膝骨性关节炎患者治疗前后Lequesne指数评分比较Table 2 Comparison of Lequesne index scores between the two groups of patients with knee osteoarthritis before and after treatment（±s，分）

表2 2组膝骨性关节炎患者治疗前后Lequesne指数评分比较Table 2 Comparison of Lequesne index scores between the two groups of patients with knee osteoarthritis before and after treatment（±s，分）

注：①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

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2.42组患者治疗前后关节液中炎症因子水平比较表3 结果显示：治疗前，2 组患者关节液中的IL-6、TNF-α 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，2 组患者关节液中的IL-6、TNF-α 水平均较治疗前明显降低（P＜0.05），且观察组的降低作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表3 2组膝骨性关节炎患者治疗前后关节液中炎症因子水平比较Table 3 Comparison of levels of inflammatory factors in joint fluid between the two groups of patients with knee osteoarthritis before and after treatment（±s，ng·L-1）

表3 2组膝骨性关节炎患者治疗前后关节液中炎症因子水平比较Table 3 Comparison of levels of inflammatory factors in joint fluid between the two groups of patients with knee osteoarthritis before and after treatment（±s，ng·L-1）

注：①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

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3 讨论

膝骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是临床常见的慢性骨关节疾病，多由于增龄、肥胖、劳损、创伤等因素引起大量炎性因子渗出、浸润，从而导致膝关节软骨退变、关节周围骨质增生和软骨下骨硬化等关节破坏表现[12]。临床主要表现为膝关节疼痛、肿胀和功能障碍。目前对于该病的发病机制尚未明确，大多认为与年龄、性别、负荷、关节软骨酶、自身免疫反应、炎性因子、信号通路等因素密切相关[13]。其中，炎性因子被认为参与了膝骨性关节炎的发生和发展过程，受到越来越多的临床医生和学者关注。炎性因子主要包括白细胞介素和肿瘤坏死因子，目前已证实白细胞介素6（IL-6）和肿瘤坏死因子α（TNF-α）是膝骨性关节炎病变发展过程中重要的炎性因子[14-15]。IL-6可刺激破骨细胞形成，使软骨基质降解与滑膜的破坏，使软骨细胞凋亡，导致关节软骨退变[16]。TNF-α 具有细胞毒性作用，可诱导软骨细胞形成降解和破坏软骨基质中胶原三螺旋结构的蛋白酶，即基质金属蛋白酶[17]。因此，本研究选用IL-6、TNF-α 作为反映其炎症反应情况的观察指标。

目前，现代医学对于膝骨性关节炎的治疗包括非手术治疗和手术治疗两方面。非手术治疗包括口服或外用药物、关节腔注射、运动疗法等，手术治疗包括关节镜手术、截骨术、人工关节置换术、关节融合术等[18]。药物治疗常存在消化道反应、肝肾损害、增加心血管事件发生风险等弊端；而手术治疗较高的费用增加患者经济负担，手术过程对周围肌肉、韧带、神经、血管造成一定损伤，以及术后容易引发关节僵硬、术口感染、术后下肢深静脉血栓形成等并发症。因此，如何经济、安全、有效地治疗膝骨性关节炎，仍是临床研究的重点。

在中医学中，膝骨性关节炎可归属于“痹证”“骨痹”“伤筋”等范畴。《素问·长刺节论》曰：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹”。《张氏医通·诸痛门》曰：“膝者筋之府，膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之”。中医认为其发病皆因正气亏虚，寒湿之邪趁虚而入，痹阻经脉，导致经脉阻滞不通而发病。外感风寒湿邪，常易导致其急性发作。《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。《素问·举痛论》曰：“寒气入经而稽迟，泣而不行……客于脉中则气不通，故卒然而痛”。因此，其治疗当以调动卫阳、温补阳气、祛寒除湿、通络止痛为治则。

针刺疗法常应用于膝骨性关节炎的治疗，是世界卫生组织（WHO）认可的针灸适应症之一，具有疏通经络、扶正祛邪、协调阴阳的作用。现代医学研究表明，针刺对炎性疼痛的镇痛效应主要通过多层次、多水平、多靶点的方式，通过调节神经递质、神经肽、细胞信号分子和炎性介质等途径发挥作用[19-20]。一方面，火针具有针刺疗法和灸法的双重作用，火针借助温热刺激，借火助阳，激发经气，推动气血运行，发挥祛寒除湿、温通经络、行气活血之功效，常用于痹证治疗，尤其是寒痹者，疗效更佳。《针灸聚英·火针》曰：“若风寒湿三者，在于经络不出者，宜用火针，以外发其邪”。《灵枢·经筋》亦曰：“焠刺者，刺寒急也”。另一方面，火针具有高温热凝作用，火针进入组织后，高温灼烧针尖周围病灶及反射区域的病变组织，使粘连、挛缩、硬化、缺血等病理改变得到改善[21]。既往有关动物实验研究[22]表明，火针可通过降低IL-6、TNF-α 等炎性因子水平，提高IL-10、IL-37、转化生长因子β（TGF-β）等抗炎因子水平，改善膝骨性关节炎大鼠的运动功能和膝骨关节软骨的形态。

本研究采用的半刺法，是传统的古典针法，属于浅刺疗法的范畴，刺激表浅，快速出针，不伤肌肉，祛邪而不伤正。正如《灵枢·官针》记载：“半刺者，浅内而疾发针，无针伤肉，如拔毛状，以取皮气”。浅刺疗法主要刺激部位为皮部，中医皮部理论认为，皮部为机体卫外屏障，具有保卫机体、抵御外邪的作用。当外邪侵袭，卫外不固，邪渐入里，可影响脏腑气血。轻浅邪气宜及早处理，避免邪气深入。半刺法刺激皮部以取皮气，“取皮气而调卫气”，激发卫阳，保卫机体、抵御外邪。皮部与脏腑经络紧密相连，通过浅刺刺激皮部，调节脏腑经络气血，以调和气血，疏通经络。正如《素问·皮部论》所云：“皮者，脉之部也”。现代研究[23]发现，皮下浅刺可刺激皮下疏松结缔组织中成纤维细胞，通过整合素途径、丝裂原激活的蛋白激酶途径以及其他未知的特殊分子通道，将针刺的机械力传到细胞内，实现力学—化学的转化，由此调节细胞功能，进而调节全身的生理病理状态。此外，毫火针半刺法通过借助火力，刺激皮部，温而通之，以阳达阳。

本研究采用的阴陵泉、阳陵泉是临床常用的相对穴之一。《素问·脉要精微论》曰：“膝者筋之府”，可见膝骨性关节炎可属于经筋病。阳陵泉是足少阳胆经的合穴，胆的下合穴，八会穴之筋会，五行属土，具有舒筋活络的作用。阴陵泉是足太阴脾经五输穴的合穴，五行属水，具有健脾利湿的作用。阴陵泉、阳陵泉相配伍，一阴一阳，相互制约，相互促进，清热利湿，舒筋活络，消肿止痛之功益彰[24]。正如《玉龙歌》所记载：“膝盖红肿鹤膝风，阳陵二穴亦堪攻”。既往动物实验研究[25]表明，针刺阴陵泉、阳陵泉，能够提高大鼠血清中能调节免疫功能、内分泌功能等参与多种生命活动调控的P 物质水平，发挥多种生理作用。血海、梁丘也是临床常用对穴。血海属脾经，梁丘属胃经，两穴相配，一阴一阳，一脏一腑，理气调血，相辅相成。足三里为胃经合土穴、下合穴，具有调和气血、强体健身、发汗解表、健脾利湿之功效。故本研究选取阴陵泉、阳陵泉、血海、梁丘、足三里穴进行治疗。

本研究结果显示，在常规治疗基础上，应用毫火针半刺法治疗急性期寒湿痹阻型膝骨性关节炎患者，不仅可以降低疼痛VAS 评分和关节功能Lequesne指数评分，同时还可以降低关节液中IL-6和TNF-α 水平。表明毫火针半刺法治疗急性期寒湿痹阻型膝骨性关节炎患者疗效确切，可有效减轻关节疼痛，改善关节活动功能，其机制可能与抑制炎症反应有关。