快速型心律失常病例证型-证素分布及用药规律研究

徐大为， 杨程杰， 张润发， 李惠真， 杜娅， 张志玲

（1.广州中医药大学第四临床医学院，广东深圳 518033；2.深圳市中医院，广东深圳 518033）

心律失常是指心脏激动的起源、频率、节律、传导速度和传导顺序的异常，是常见的心血管系统疾病，临床上常将其分为快速型与缓慢型两类。其中快速型心律失常在人群中有较高的发病率，一项针对全国22 家省级三甲医院心内科住院患者的回顾性调查显示，因心律失常住院的患者占比为26.8%，其中超过60%为快速型心律失常[1]。此外，快速型心律严重时可影响心脏泵血功能，诱发和加重心功能不全，甚至导致心源性猝死。中国每年因室性心律失常而猝死的病例高达54.5万[2]，严重威胁患者的健康与生命。目前治疗本病的抗心律失常药多为化学药物，如钠通道阻滞剂、β受体阻滞剂、钾通道阻滞剂等，常常存在严重的毒副作用。而介入治疗诸如射频消融术、埋藏式心律转复除颤器（ICD）植入术等均属有创治疗且费用昂贵，患者往往难以接受[3]。根据本病临床表现，现代中医将其纳入“心悸”“怔忡”等病证进行诊治，中医治疗本病具有毒副作用少、安全性高、疗效显著、经济负担小等优势。然而，鉴于中医辨证的独特性，目前对于快速型心律失常的辨证分型尚未有统一的标准。一项针对《中医内科常见病诊疗指南——中医病证部分·心悸》的应用评价结果显示，本指南在证候分类、治法治则、处方组药等方面适用率较低，尚不能完全满足临床需求[4]。因此，本研究对近9 年深圳市中医院门诊治疗快速型心律失常相关病例的性别、年龄、中医证型、证候要素及用药规律情况等进行统计分析，以期为快速型心律失常的中医诊疗规范化提供参考，从而更好地发挥中医药对快速型心律失常的防治作用。现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例来源所有病例均为2012 年1 月至2021 年1月就诊于深圳市中医院心血管科、综合科门诊，经中医或中西医结合治疗的快速型心律失常患者，共468例。

1.2 诊断标准西医诊断标准：参照葛均波等主编、人民卫生出版社出版的第八版《内科学》[5]制定。中医辨证标准：参照《中华人民共和国国家标准—中医临床诊疗术语·证候部分》（2021 年版）[6]中有关“心悸”的中医证型标准，包括气阴两虚、心肾不足、心脾两虚、心气亏虚、气滞血瘀、痰瘀互结、心肾不交、气血亏虚等。

1.3 纳入标准①于2012 年1 月至2021 年1 月就诊于深圳市中医院心血管科、综合科门诊，经中医或中西医结合治疗的快速型心律失常病例；②中医第一诊断为“心悸病”的病例；③西医第一诊断为“窦性心动过速”“阵发性室上性心动过速”“房性早搏”“室性早搏”“心房扑动”“心房颤动”等快速型心律失常的相关病例；④中医证型明确；⑤中药组成具体；⑥剂型为中药汤剂（含中药免煎颗粒）。

1.4 排除标准①纯西医治疗的快速型心律失常病例；②中医第一诊断为“心悸病”，但包含2 个以上证型的病例；③无明确中医证型诊断的病例；④剂型非中药汤剂，或中药汤剂不是唯一剂型的病例。

1.5 研究方法

1.5.1 资料收集 采用回顾性研究方法，通过医院病历系统收集于2012 年1 月至2021 年1 月在深圳市中医院心血管科和综合科门诊就诊，经中医或中西医结合治疗的468例快速型心律失常患者的临床资料，包括性别、年龄、中医证型、证候要素和中药的用药情况等。

1.5.2 资料预处理 中医证型参照《中华人民共和国国家标准—中医临床诊疗术语·证候部分》[6]进行校正，如“痰瘀痹阻”统一为“痰瘀互结”等；中药名称依据2020 年《中华人民共和国药典》[7]作统一规范化处理，如“云苓”统一为“茯苓”、“附片（黑顺片）”统一为“附子”、“北芪”统一为“黄芪”等。

1.6 统计方法应用Excel 2016 对468 例中医或中西医治疗的快速型心律失常病例的性别、年龄、证候类型、证候要素和用药分布情况等进行统计并导出；运用SPSS 25.0、SPSS Modeler 18.0软件对上述数据做卡方检验及关联分析，并对其结果进行描述性分析。

2 结果

2.1 快速型心律失常患者的性别、年龄分布情况共纳入468例快速型心律失常患者，其中男性189 例（占40.38%），女性279 例（占59.62%），男女比例为1∶1.476，差异有统计学意义（P＜0.05）。快速型心律失常患者年龄分布在17～89 岁之间，平均年龄为48.44 岁，其中以40～59 岁年龄段患者为最多，共177例（37.82%）。快速型心律失常发病的具体年龄段分布情况见表1。

表1 468例快速型心律失常患者各年龄段的分布情况Table 1 Distribution of age groups in 468 patients with tachyarrhythmia

2.2 快速型心律失常患者的中医证型分布情况468 例快速型心律失常患者中，共涉及中医证型33 种，总频数为468 例。出现频次最高的前4 种证型依次为气阴两虚118 例（25.21%）、心肾不足45 例（9.62%）、心脾两虚41 例（8.76%）、心气亏虚40例（8.55%）。其中出现频次≥25次的8种中医证型分布情况见表2。

表2 468例快速型心律失常患者出现频次≥25次的中医证型分布情况Table 2 Distribution of TCM syndrome types with occurrence frequency ≥25 times in 468 patients with tachyarrhythmias

2.3 快速型心律失常患者的证候要素分析

2.3.1 快速型心律失常患者的病位证素分析468 例快速型心律失常患者中，共涉及病位证素4 个，分别为心、肾、脾、肝，总出现频数为341 次。快速型心律失常患者的病位证素分布情况见表3。2.3.2 快速型心律失常患者的病性证素分析468 例快速型心律失常患者中，共涉及病性证素11 个，总出现频数为567 次，前4 个病性证素分别为气虚、阴虚、痰、血瘀。快速型心律失常患者的病性证素分布情况见表4。

表3 468例快速型心律失常患者的病位证素分布情况Table 3 Distribution of diseases-location syndrome elements in 468 patients with tachyarrhythmia

表4 468例快速型心律失常患者的病性证素分布情况Table 4 Distribution of disease-nature syndrome elements in 468 patients with tachyarrhythmia

2.4 快速型心律失常用药规律分析

2.4.1 快速型心律失常用药频数统计 468 例快速型心律失常患者共涉及中药227味，使用频次共7 557 次；其中甘草、白术、黄芪使用频率最高，其次为茯苓、党参、酸枣仁、五味子、当归等。使用频数＞130 次的20 味中药的频数和频率（频数/7 557×100%）分布见表5。

表5 468例快速型心律失常患者治疗中使用频次＞130次的中药分布情况Table 5 Distribution of herbs with medication frequency＞30 times in the treatment of 468 patients with tachyarrhythmia

2.4.2 快速型心律失常各证型用药分布 基于表2

的中医证型统计结果，分别统计468例快速型心律失常患者中各证型使用频率最高的前8味药物，其中快速型心律失常8种常见证型的用药分布情况见表6。

表6 468例快速型心律失常患者8种常见证型的用药分布情况Table 6 Distribution of herbs for the 8 common types of tachyarrhythmias in 468 patients

2.4.3 基于关联规则的药对分析 根据表2 的统计结果，将快速型心律失常8种常见证型所使用药物录入SPSS Modeler 18.0，选用关联规则Apriori 算法建立数据挖掘模型，设置最低条件支持度为30%（111 个），最小规则置信度为80%，最大前项数为1，提取出中医治疗快速型心律失常的核心药对11 对，以置信度降序排列，其中置信度＞85%的药对见表7。

表7 中医治疗快速型心律失常的药物组合关联规则Table 7 Drug combination association rules for the treatment of tachyarrhythmia treated by Chinese medicine

3 讨论

本研究的性别、年龄分布结果显示，在快速型心律失常患病人群中女性数量明显多于男性。这或许是女性的生理特点所决定的。有研究[8-9]表明，相较于男性，女性平均静息心率快、QT 间期长、QRS 波群时间短及电压低，因此，女性有更高概率发生快速型心律失常事件。其机制可能与性激素对离子通道功能及表达的影响以及对自主神经调节反应的差异有关。研究[10-11]表明，女性在65 岁之后因雌激素明显下降而使房颤发生率明显增高，并且有较高的卒中风险。此外，《室上性快速心律失常治疗指南》[12]中也表明，快速型心律失常发病率随着年龄增加而增加。而在本研究中，该病的好发年龄段居前两位的分别为40～59 岁的中年阶段以及20～39 岁的青年阶段，提示该病在深圳地区已有年轻化的趋势，这可能与深圳年轻人多、工作压力大、饮食作息不规律、精神长期紧张有关。对于此阶段的中青年患者，首先要管理好其血压、血糖、体质量、烟酒、睡眠呼吸暂停综合征等危险因素[13]；其次可以通过使用中医非药物疗法干预疾病的发生与进展，如调畅情志、注意饮食、功法锻炼等，还可以利用针灸、耳穴压豆、穴位敷贴等外治法使机体趋于平衡[14-15]。

本研究的中医证型统计结果显示，临床上快速型心律失常最常见的8 种证型依次为气阴两虚、心肾不足、心脾两虚、心气亏虚、气滞血瘀、痰瘀互结、心肾不交、气血亏虚。从中可看出，本病发病多以心、脾、肾三脏虚损为主，部分患者可由痰湿、血瘀等病邪诱发。

中医学认为，心主神明与血脉，心悸是心失所养或邪扰心神所致的心跳异常，其病机可分为本虚与标实两方面，但以虚证为主。根据国医大师邓铁涛教授的经验与体会，心气虚是心悸证的初始阶段，此阶段患者可见舌胖嫩或兼有齿印，及时治疗往往预后良好[16]。《中医基础理论》[17]明确指出，心气是推动和调控心脏搏动、脉管舒缩及精神活动的一类物质和能量，心气虚损则心脏搏动无法自主，故而可见心悸、气短等症。《圣济总录》也认为心悸的发生“每本于心气之不足”。因此，可以推测心气虚为该病的始动因素。心气又由心精、心血所化，而心阴与心阳是心气的两种不同属性的部分，因此心的气血阴阳之间既有生理上的联系，又存在病理上的相互影响，故在临床中心气虚常伴有心血、心阴、心阳不足等情形。此外，有研究[18]证实，心阴虚证的心律失常发生率较高，尤其是快速型心律失常，这可能是由于阴虚阳亢而使交感肾上腺系统兴奋性增高所致。本研究结果亦表明，气阴两虚为快速型心律失常患者就诊最常见之证型。

本研究的病位证素统计结果显示，快速型心律失常的病位主要在心，与肾、脾、肝相关，其中尤以与肾、脾关系较为密切。心与肾在生理功能、五行、阴阳、经络等方面皆密切相关，故心肾相交理论广泛应用于现代心血管疾病的防治中[19]。生理情况下，心与肾阴阳协调平衡，构成了水火既济、心肾相交的关系。一旦阴阳失衡，就会出现各种病变。明代王肯堂在《证治准绳·杂病》中提到：“悸之为病，是心脏之气不得其正，动而为火邪者也……若乏所承，则君火过而不正，变为烦热，相火妄动，既热且动，岂不见心悸之证哉。”指出心肾在病理情况下，肾水不能上济心火，心火上炎而不下达，则阴虚火旺，邪火扰心，就会出现心悸的症状。华明珍教授认为，心悸的中老年患者均有不同程度的肾虚，施以补肾之法，能加强临床疗效[20]。此外，心与脾在生理上也关系密切，表现在经脉上别络相连、五行上母子相生、气化上脾为心气血之源。病理情况下，脾胃受损，一方面使气血生化乏源，心气因而失充，心气不足则血运不行，从而导致脉道瘀滞不畅，气虚不能自护而心悸不宁；另一方面，脾失运化，则生痰湿，蒙蔽胸阳，而致胸阳不展，心悸乃作。黄燕萍等[21]认为，冠心病心律失常以心脾虚为本，兼有痰、郁、瘀等特点，临床上常用归脾汤加黄连治疗，其对30 例老年冠心病心律失常患者进行临床观察，发现治疗组中22 例期前收缩患者服药后有14例早搏消失。

本研究的病性证素统计结果显示，居前4位的病性证素分别为气虚、阴虚、痰、血瘀。故可推测，痰湿、血瘀可能是快速型心律失常发展过程中的重要驱动因素，而出现频率最高的气虚为其核心病机，贯穿于该病始终。邓铁涛教授曾调查过数百例心悸患者，大多可见气虚证候或同时兼有痰湿证候。因此，邓老认为广东心悸患者以上述两证最为多见[22]。对此，邓老总结出了造成此现象的三点原因：一是岭南特殊的气候环境。岭南地区土地卑湿，其气候也与中原地区不同，夏则炎热郁蒸，冬则温暖无雪，故岭南地区湿气重，易伤脾胃，故患病多与痰湿相关。二是广东人特殊的体质特点。徐愈颖[23]通过收集并分析岭南的中医民间单方验方，反证了岭南人主要的体质特点为痰湿、脾虚和气阴不足。三是现代人饮食习惯的改变。饮食不规律以及嗜食肥甘厚腻、生食冷饮均会导致脾胃受损，痰湿丛生。综上所述，广东地区心律失常患者具有鲜明的特点，气虚为本病最重要的内因，而痰湿则是本病最重要的继发因素。金元四大家之一的朱丹溪就在《丹溪心法》中将心悸责之虚与痰。此外，瘀血也是心律失常重要的致病因素与病理产物，其与痰湿可以相互转化，又能相互为病。正如《血证论》所言：“痰水之壅，由瘀血使然”；“血积既久，亦能化为痰水”。而且，瘀有坚结之性，痰禀胶着之质，无论何者为先，终成痰瘀互结之势，因此痰瘀并治应当贯穿心律失常治疗的始终。结合现代关于痰、瘀的微观辨证指标研究[24]结果，笔者认为治疗快速型心律失常除了关注心慌心悸等不适症状外，还应关注患者血液中全血黏度、血浆黏度、红细胞比积之异常。另外，在辨证处方的同时配合一些具有降血脂、扩血管、改善微循环等作用的药物能产生更好的疗效[25]。

本研究的用药规律分析结果表明，中医治疗快速型心律失常以补虚与祛邪作为两大原则，补虚以益气、滋阴、养血为法，祛邪则以祛痰、行瘀、化湿为主。临床根据发病阶段与虚实多少以权衡补虚药与祛邪药的比例，并根据兼症不同适当配伍平肝潜阳药、养血安神药等，如见肝阳上亢之高血压者，配龙骨、牡蛎以平肝潜阳；若见心神失养之失眠多梦，配酸枣仁、柏子仁、首乌藤以养血安神。其中使用频率最高的3味中药分别为甘草、白术、黄芪。甘草归心经，能补益心气、复脉定悸，现代研究[26]表明甘草抗心律失常的主要有效成分为甘草总黄酮，能够抑制Na+内流，促进K+外流，从而降低心肌细胞膜自律性以抗心律失常。此外，以甘草为君药的炙甘草汤对气阴两虚型及未辨证的各种快速型心律失常均有良效[27]。白术既能健脾益气又能燥湿利水，上文提到广东心悸患者以气虚痰湿证最为多见，而白术对此证恰有标本兼顾之效。现代药理研究[28]也表明，白术中的双白术内脂有抗心律失常功效，对离体小鼠心肌具有负性频率的作用。黄芪素有“补气圣药”之名，通过配伍养血药可起到补气生血的作用，可主治心脾气血两虚之心悸，如《济生方》之归脾汤等。一项Meta 分析研究[29]得出结论，归脾汤加减联合美托洛尔治疗快速型心律失常在临床症状缓解、心电图改善及中医证候改善方面均明显优于单纯美托洛尔治疗。此外，现代药理实验[30]亦证实黄芪具有抗心律失常的作用，其有效成分黄芪总黄酮一方面能抑制Na+内流从而提高快反应细胞除极阈值以降低自律性，另一方面可以使心室肌细胞动作电位复极时程延长，从而消除触发活动和折返激动以减少心律失常发生率。

本研究通过药物组合关联规则分析，共得出5 组药对，其中置信度最高的药对为龙骨-牡蛎。龙骨与牡蛎相配最早出自《伤寒论》，其与居第四位的桂枝-甘草相合即成桂枝甘草龙骨牡蛎汤，历代医家常用其治疗心阳虚之心悸。其中桂枝、甘草温复心阳，为心悸证治的基础方，广泛用于各种心律失常[31]。龙骨、牡蛎则能收敛浮越之神气，四药配合共同发挥温阳定悸之功。陈育群等[32]通过Meta 分析表明，桂枝甘草龙骨牡蛎汤治疗心律失常的疗效可靠且安全，比西药治疗效果更优，能有效改善患者症状；其抗心律失常的机制或与调节离子通道、改善应激状态相关[33]。其他药对中，甘草-麦冬、甘草-地黄作用类似，均能益气养阴，其中甘草补益心气，与麦冬相配偏养心之气阴，与地黄相伍则能滋肾之阴气，三者组合则能心肾同补，可见于治疗心悸之气阴两虚证的炙甘草汤以及阴虚火旺证的天王补心丹。

综上所述，本研究基于深圳市中医院近9年治疗快速型心律失常的相关病例，系统阐述了快速型心律失常患者的性别、年龄、中医证型、病位证素和病性证素的分布特点以及中医治疗快速型心律失常的用药规律，研究结果较好地反映了现代社会快速型心律失常发病的病因病机和临床辨治现状，可为快速型心律失常相关临床诊疗规范与共识的制定提供参考，从而更好地发挥中医药的防治优势。