疏肝护心汤联合氟哌噻吨美利曲辛治疗冠心病术后伴焦虑抑郁的疗效分析

冯彩玲， 邓慧芳， 张六燕， 靳利利

（1.广州中医药大学，广东广州 510405；2.广东省第二中医院，广东广州 510095）

冠心病（coronary heart disease，CHD）即冠状动脉粥样硬化性心脏病，是由于冠状动脉粥样硬化，管腔出现狭窄、痉挛或阻塞，最终导致心肌缺血、缺氧或坏死的心脏病。随着生活水平的不断提高，饮食营养的日渐丰富，冠心病的发病率逐年升高，且有日益年轻化的趋势。目前临床上多采用药物及介入手术治疗，但由于患者对心脏疾病本身所具有的恐惧心理，以及对冠心病的治疗和预后缺乏系统的认知，再加上手术的刺激，许多患者在行经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）后出现不同程度的焦虑抑郁等症状，这不仅不利于患者疾病的康复，反而极大地增加了其他心血管疾病如心力衰竭等的发生率和死亡率。作为近几年常用的抗焦虑抑郁药，氟哌噻吨美利曲辛被广泛应用于此类患者，但由于冠心病本身需要长期大量服用药物以及患者心理因素影响，患者的治疗依从性较差，治疗的整体效果欠佳。冠心病相当于中医学的“胸痹”，而伴有焦虑抑郁的患者又可归属于“郁证”范畴，其病机主要为情志失调，肝失疏泄，气血运行不畅，气滞血瘀，故临床治疗应以疏肝理气、活血止痛、解郁安神为法。疏肝护心方（也名疏肝理气活血方）为本院心血管科靳利利教授的经验方，有研究[1]表明，疏肝护心方辅助治疗冠心病心绞痛患者临床疗效确切，可有效改善患者的焦虑抑郁症状，提高患者的治疗依从性。本研究通过对本院的冠心病PCI术后伴焦虑抑郁患者采用疏肝护心方联合氟哌噻吨美利曲辛治疗的疗效情况进行回顾性分析，以评价疏肝护心方对冠心病PCI术后伴焦虑抑郁患者的治疗作用，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组回顾性收集广东省第二中医院心血管科2020 年7 月至2021 年8 月期间行PCI手术治疗并在术后出现焦虑抑郁症状，中医证型为气滞血瘀证的患者，共65 例。其中，男22 例，女43例；年龄45～80岁，平均年龄60岁。所有患者均获得了氟哌噻吨美利曲辛的抗焦虑治疗；同时，根据治疗方式的不同，将患者分为观察组（疏肝护心汤+氟哌噻吨美利曲辛治疗组）35 例和对照组（单纯氟哌噻吨美利曲辛治疗组）30例。

1.2 诊断标准西医诊断标准：冠心病的诊断参照《临床冠心病诊断与治疗指南》[2]中的诊断标准；焦虑/抑郁的诊断参考《中国精神障碍分类与诊断标准第三版（CCMD-3）》[3]的诊断标准。中医辨证标准：参照《中医病证诊断疗效标准》[4]中有关胸痹心痛气滞血瘀证的辨证标准。

1.3 纳入标准①符合冠心病的诊断标准，且均达到PCI手术适应症的要求，并在入院后顺利置入支架；②符合中医气滞血瘀证的辨证标准；③术后出现焦虑和抑郁等症状，且汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）评分≥7 分[5]，汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）评分≥8 分[6]；④能配合相关治疗和随访观察的患者。

1.4 排除标准①合并有严重心功能不全、明显心律失常的患者；②合并有严重肝肾功能不全的患者；③确诊患有神经精神疾病，或存在严重精神异常的患者；④目前正在使用抗焦虑、抗抑郁药物或激素类药物的患者；⑤妊娠期或哺乳期妇女；⑥目前正在参加其他临床试验的患者；⑦不能配合相关治疗和随访观察，从而影响疗效和安全性判定的患者。

1.5 治疗方法

1.5.1 术后常规治疗 2组患者均给予PCI术后常规的双重抗血小板治疗：①阿司匹林肠溶片（拜耳医药保健有限公司生产，批准文号：国药准字J20080078），口服，每次100 mg，每天1 次；②氯吡格雷（乐普药业股份有限公司生产，批准文号：国药准字H20123116），口服，每次75 mg，每天1 次。

1.5.2 对照组 给予氟哌噻吨美利曲辛片治疗。用法：氟哌噻吨美利曲辛片（丹麦灵北制药有限公司生产，批准文号：注册证号H20130126），口服，每次1片，每天1次。

1.5.3 观察组 在对照组的基础上联合疏肝护心汤治疗。疏肝护心汤的组成：北柴胡10 g、丹参10 g、桂枝10 g、瓜蒌皮10 g、延胡索10 g、郁金10 g、黄芩10 g、炒酸枣仁20 g。上述中药颗粒剂均由广东省第二中医院中药房提供。每日1剂，分2次用温开水150 mL冲服，早晚各1次。

1.5.4 疗程 2 组患者均以连续治疗4 周为1 个疗程，疗程结束后进行相关指标的检测，并对所有患者进行为期1年的随访，以评价其远期疗效。

1.6 观察指标及疗效评价标准

1.6.1 血清炎症因子水平检测 使用酶联免疫吸附法（ELISA）检测患者血清白细胞介素6（IL-6）、超敏C 反应蛋白（hs-CRP）水平，试剂盒由上海科顺生物科技有限公司提供，严格按照试剂盒说明书操作。观察2 组患者治疗前后血清IL-6、hs-CRP水平的变化情况。

1.6.2 焦虑抑郁程度评估 采用HAMD 评分[5]和HAMA 评分[6]评估患者的焦虑抑郁程度，两种评分均采用0～4 级评分法。其中，HAMA 评分包括14 个项目，若总分＜7 分，则提示未存在焦虑状态；焦虑状态越严重，则HAMA 得分越高。HAMD评分包括17个项目，若总分＜8分，则提示未存在抑郁状态；与HAMA 评分一样，抑郁状态严重程度与得分呈正相关，即抑郁状态越严重，则HAMD 得分越高。观察2组患者治疗前后HAMD和HAMA评分的变化情况。

1.6.3 服药依从性评估 采用Morisky 服药依从性量表（MMAS-8）评分评估患者的服药依从性，总分为8 分，分数的高低与服药依从性呈正相关[7]。观察2组患者治疗前后MMAS-8评分的变化情况。

1.6.4 远期焦虑抑郁改善疗效评价 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[8]，对所有患者进行为期1 年的随访，根据治疗前至1 年后随访时HAMD 评分的变化情况评价疗效，具体分治愈、显效、有效、无效4 个等级。HAMD 评分减少率=（治疗前评分-随访时评分）/治疗前评分×100%。疗效评价标准：治愈：HAMD 评分较治疗前减少≥75%，且临床症状完全消失；显效：HAMD 评分较治疗前减少50%～75%，且临床症状显著好转；有效：HAMD 评分较治疗前减少30%～50%，且临床症状有所减轻；无效：HAMD 评分较治疗前减少＜30%，且临床症状未获改善。总有效率＝（治愈例数+显效例数+有效例数）/总病例数×100%。

1.7 统计方法应用SPSS 20.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料用均数± 标准差（±s）表示，组内治疗前后采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料用率或构成比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验。均采用双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.12组患者的基线资料比较观察组35 例患者中，男11 例，女24 例；平均年龄为（58 ± 14）岁；平均病程为（4.6±0.4）个月；病情程度：轻中度焦虑抑郁9 例，严重焦虑抑郁26 例；对照组30 例患者中，男11 例，女19 例；平均年龄（61 ± 9）岁；平均病程为（5.6±1.1）个月；病情程度：轻中度焦虑抑郁8 例，严重焦虑抑郁22 例。2 组患者的性别、年龄、病程、病情程度等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.22组患者的远期焦虑抑郁改善疗效比较表1结果显示：经过为期1年的随访，观察组的总有效率为100.00%（35/35），对照组为83.33%（25/30），组间比较，观察组的远期焦虑抑郁改善疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（χ2＝4.246，P＜0.05）。

表1 2组冠心病经皮冠状动脉介入术（PCI）后伴焦虑抑郁患者远期疗效比较Table 1 Comparison of long-term efficacy between the two groups of coronary heart disease patients complicated with anxiety and depression after percutaneous coronary intervention（PCI）[例（%）]

2.32组患者治疗前后HAMD、HAMA、MMAS-8评分比较表2 结果显示：治疗前，2 组患者的HAMD、HAMA、MMAS-8 评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，2 组患者的HAMD、HAMA 评分均较治疗前明显降低（P＜0.05），MMAS-8 评分均较治疗前明显升高（P＜0.05），且观察组对HAMD、HAMA 评分的降低作用和对MMAS-8 评分的升高作用均明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表2 2组冠心病经皮冠状动脉介入术（PCI）后伴焦虑抑郁患者治疗前后HAMA、HAMD、MMAS-8评分比较Table 2 Comparison of the scores of Hamilton Anxiety Scale（HAMA），Hamilton Depression Scale（HAMD），and Morisky Medication Adherence Scale（MMAS-8）before and after treatment between the two groups of coronary heart disease patients complicated with anxiety and depression after percutaneous coronary intervention（PCI）（±s，分）

表2 2组冠心病经皮冠状动脉介入术（PCI）后伴焦虑抑郁患者治疗前后HAMA、HAMD、MMAS-8评分比较Table 2 Comparison of the scores of Hamilton Anxiety Scale（HAMA），Hamilton Depression Scale（HAMD），and Morisky Medication Adherence Scale（MMAS-8）before and after treatment between the two groups of coronary heart disease patients complicated with anxiety and depression after percutaneous coronary intervention（PCI）（±s，分）

注：①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.01，与对照组治疗后比较

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2.42组患者治疗前后血清炎性因子水平比较表3结果显示：治疗前，2组患者的血清IL-6、hs-CRP水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，2 组患者的血清IL-6、hs-CRP水平均较治疗前明显降低（P＜0.05），且观察组对血清IL-6、hs-CRP 水平的降低作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。

表3 2组冠心病经皮冠状动脉介入术（PCI）后伴焦虑抑郁患者治疗前后血清炎性因子水平比较Table 3 Comparison of serum inflammatory factor levels before and after treatment between the two groups of coronary heart disease patients complicated with anxiety and depression after percutaneous coronary intervention（PCI）（±s）

表3 2组冠心病经皮冠状动脉介入术（PCI）后伴焦虑抑郁患者治疗前后血清炎性因子水平比较Table 3 Comparison of serum inflammatory factor levels before and after treatment between the two groups of coronary heart disease patients complicated with anxiety and depression after percutaneous coronary intervention（PCI）（±s）

注：①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.01，与对照组治疗后比较

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3 讨论

胡大一[9]将同时存在心血管疾病与心理疾病称为“双心病”，本研究所讨论的冠心病合并焦虑抑郁症状即属于此范畴。此前已有大量的循证医学证据证明了心血管疾病与心理疾病存在相关性，更有学者指出冠心病患者极易产生焦虑、抑郁的情绪，而同时，如果长期处于焦虑、抑郁状态下又会使心血管事件的发生率显著增加[10]。研究[11]发现，相较于非抑郁患者，抑郁患者的心血管疾病死亡率增加了1.6 倍；此外，相关研究[12]证实焦虑也能增加心血管疾病的风险。同时，有研究[13-14]证实焦虑、抑郁不仅可作为主要心脏事件的独立预测因子，且焦虑、抑郁水平与心脏死亡率存在着程度-效应的关系。由此可见，焦虑抑郁状态不仅对患者的生活质量产生严重影响，甚至已经危害到了患者的生命健康，故当代冠心病的治疗遵从“双心同治”的原则显得尤为重要。对于冠心病术后伴有焦虑抑郁状态的患者，现代医学的治疗方案是在常规冠心病二级预防的基础上加用抗焦虑抑郁药，这在一定程度上改善了患者的焦虑抑郁状态，但因其长期使用抗焦虑抑郁药物，极易产生药物依赖性，对后期患者的顺利撤药带来了极大挑战。近年来，有不少临床试验证实了中医药在治疗该类疾病方面有着良好的疗效[15]。

本课题组靳利利教授根据多年临床经验，发现冠心病合并焦虑抑郁患者的最常见证型为气滞血瘀证，故治疗当以疏肝理气、调和气血、解郁安神为法，并由此创立了疏肝护心方。该方由柴胡疏肝散加丹参、桂枝、瓜蒌皮等中药组成，方中用辛行苦泻之柴胡疏肝解郁，丹参除烦安神，延胡索活血行气，川芎开郁散结，郁金行气解郁，白芍养血柔肝，诸药合用，共奏疏肝理气、活血止痛、解郁安神之功效[16]。本研究使用疏肝护心方联合氟哌噻吨美利曲辛治疗冠心病PCI术后伴焦虑抑郁患者，结果显示：经过为期1 年的随访，观察组的总有效率为100.00%（35/35），对照组为83.33%（25/30），组间比较，观察组的远期焦虑抑郁改善疗效明显优于对照组，且观察组对汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、 汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、Morisky服药依从性量表（MMAS-8）评分及对血清白细胞介素6（IL-6）、超敏C 反应蛋白（hs-CRP）水平的改善作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05 或P＜0.01）。研究结果证实了疏肝护心方联合氟哌噻吨美利曲辛治疗冠心病PCI术后伴焦虑抑郁患者的疗效确切，能有效改善患者焦虑抑郁症状，降低血清炎症因子水平，提高患者治疗依从性；同时，可有效降低撤药难度，明显改善患者生活质量。

虽然本研究证实了疏肝护心汤联合氟哌噻吨美利曲辛治疗冠心病PCI术后伴焦虑抑郁患者疗效显著，但由于本研究为回顾性研究，且样本量较少，得出的结论可能存在一定程度的偏倚，故确切的结论有待未来开展前瞻性、多中心、大样本的随机对照研究加以证实。