不同剂型的复方甘草酸苷对常规变应原斑贴试验结果的影响

刘润秋，刘龙丹，曹丽华，文晓婷，秦萍萍

盐城市第一人民医院皮肤科，江苏盐城 224001

变应性接触性皮炎是皮肤科的常见病和多发病，斑贴试验是查找其致敏原的金标准，在治疗和预防变应性接触性皮炎中具有重要意义。然而，既往的临床实践中在进行斑贴试验前或试验过程中有诸多的限制条件，如停止放疗、紫外线光疗、糖皮质激素、免疫抑制剂等[1]。随着研究的不断深入，这些传统的限制条件不断受到质疑，有鉴于此2020 版斑贴试验专家共识对斑贴试验的限制条件进行了修订[2]。复方甘草酸苷因其独特的作用[3]，近些年来在多种皮肤病中应用广泛[4-9]。但最新版的专家共识未对试验前或试验过程中是否停用复方甘草酸苷作出明确的说明[2]。少量文献已经报道复方甘草酸苷可在一定程度上抑制两种过敏原斑贴试验的结果[10]。为了进一步明确复方甘草酸苷对各种常见变应原斑贴试验的影响，选取2016年1 月—2018年12 月在盐城市第一人民医院皮肤科门诊就诊并行斑贴试验的皮炎湿疹患者98 例进行研究。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院皮肤科门诊就诊行斑贴试验的皮炎湿疹患者98 例纳入本研究，男26 例，女72 例，平均年龄（38.4±10.0）岁。其中复方甘草酸苷片治疗组（片剂组）58 例，男15 例，女43 例，平均年龄（36.3±9.7）岁。复方甘草酸苷注射液治疗组（注射液组）40 例，男11 例，女29 例，平均年龄（41.4±9.6）岁。本研究经过盐城市第一人民医院伦理委员会批准（2015-K-002），研究过程遵循赫尔辛基宣言。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①年龄18～65 岁；②根据国际指南中皮肤斑贴试验的判读方法[11]，常规变应原斑贴试验至少有一项为强阳性（++）且皮炎湿疹的临床表现与斑贴试验阳性结果可能相关；③因病情需要可使用复方甘草酸苷片或复方甘草酸苷注射液治疗；④获得书面知情同意参加本研究。

1.2.2 排除标准 ①病情处于急性期的皮炎、湿疹患者；②有过敏性疾病如荨麻疹或过敏体质者；③合并其他系统疾病可能影响试验结果；④试验前1月内系统使用糖皮质激素或免疫抑制剂者或具有免疫抑制作用的中药；⑤试验前1 周内测试部位外用糖皮质激素或免疫抑制剂；⑥试验前测试部位有紫外线治疗史或暴晒史；⑦对复方甘草酸苷制剂任何一种成分过敏者；⑧测试部位有皮疹无法进行试验；⑨妊娠期或哺乳期。

1.3 方法

分为片剂组和注射液组。复方甘草酸苷片（国药准字J20130077）每片含甘草酸苷25 mg，复方甘草酸苷注射液（国药准字J20130071）每支含甘草酸苷40 mg。①片剂组：首次斑贴试验后给予复方甘草酸苷片3 片∕次，3 次∕d，共14 d，之后进行第二次斑贴试验。②注射液组：首次斑贴试验后给予复方甘草酸苷注射液3 支∕次，1 次∕d，共7 d，之后进行第二次斑贴试验。

采用南京艾罗高生物工程有限公司生产的斑点试验芯室，包括20 种不同的变应原。首次斑贴试验将含有不同变应原的斑试器敷贴于上背部脊柱两侧正常皮肤，48 h 后去除斑试器，72 h 观察判断结果。第二次斑贴试验对象为首次判断为强阳性（++）结果的变应原，敷贴部位为首次阳性部位的背部另一侧相应皮肤部位。排除弱阳性（+）是由于判读结果易产生偏差，排除极强阳性（+++）是由于皮肤反应太过强烈不符合伦理原则。

1.4 观察指标

观察并记录首次和第二次斑贴试验各类过敏原皮肤反应程度的患者例数。结果判定依据斑贴试验国际指南[11]，具体如下：皮肤正常为阴性（-）；轻度红斑为可疑阳性（±）；红斑、浸润及少量丘疹为弱阳性（+）；红斑、浸润、丘疹和水疱为强阳性（++）；红斑、浸润、水疱和大疱为极强阳性（+++）。为减少人为因素对试验结果影响，前后两次结果判定均由同一人员执行。

1.5 统计方法

①应用IBM SPSS 24.0 统计学软件进行统计分析，采用两配对样本的符号秩检验（Wilcoxon Test）。定性分析（是否为阴性）编秩方法：阴性（-）为0，弱阳性（+）、强阳性（++）和极强阳性（+++）均为1。定量分析（斑贴试验不同反应程度）编秩方法：阴性（-）为0，弱阳性（+）为1，强阳性（++）为2，极强阳性（+++）为3。②可疑阳性：重复试验仍为可疑阳性或阴性记为阴性，若为阳性，根据情况进行相应编秩。③双尾检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 片剂组

58 例患者首次斑贴试验共有67 例次强阳性（++）。第2 次斑贴试验，34 例次仍为强阳性（++），7例次转为阴性（-），26 例次转为弱阳性（+），无极强阳性（+++），见表1。前后两次结果比较，定性分析：差异有统计学意义（Z=-2.646，P=0.008）；定量分析：差异有统计学意义（Z=-5.340，P＜0.001）。

表1 复方甘草酸苷片组治疗前后斑贴试验结果比较

2.2 注射液组

40 例患者首次斑贴试验共有52 例次强阳性（++）。第2 次斑贴试验，12 例次仍为强阳性（++），30 例次转为阴性（-），10 例次转为弱阳性（+），无极强阳性（+++），见表2。前后两次结果比较，定性分析：差异有统计学意义（Z=-5.477，P＜0.001）；定量分析：差异有统计学意义（Z=-5.826，P＜0.001）。

表2 复方甘草酸苷注射液组治疗前后斑贴试验结果分析

3 讨论

本研究结果表明复方甘草酸苷片和复方甘草酸苷注射液在常规剂量使用的情况下均可对20 种常见接触性过敏原的皮肤斑贴试验阳性结果产生不同程度的抑制作用。本研究结果与郭焱等[10]和林利虹等[12]的结果类似。郭焱等人和林利虹等的研究结果均发现复方甘草酸苷口服制剂高剂量和静脉制剂均可对镍或甲醛皮肤斑贴试验阳性结果无论是反应性质还是反应程度均具有显著的抑制作用，复方甘草酸苷口服制剂低剂量也可对镍或甲醛皮肤斑贴试验阳性结果反应程度产生抑制作用。本研究与上述两项研究不同的是所使用的过敏原种类（20 种）更为广泛，均为日常生活中频繁接触的过敏原，因此所得出的结论具有更广泛的实用性。

斑贴试验的主要原理是Ⅳ型超敏反应，本质是模拟外源性变应原进入人体内的激发试验。外源性的变应原大部分为小分子化合物，经受损的皮肤屏障进入皮内与体内的蛋白结合形成完全抗原。这种完全抗原被皮肤中的抗原提呈细胞如Langhans 细胞、树突状细胞捕获、加工并与抗原提呈细胞内的MHC 分子结合后表达于抗原提呈细胞表面，并随着这些细胞迁移到引流淋巴结，提呈给初始T 细胞，诱导初始T 细胞极化，产生Th1 细胞从而诱发皮肤的炎症反应[13]。在抗原接触后的12 h 以产生IFN-γ 的CD8+T 细胞浸润为主，24 h 后以CD4+ T 细胞浸润为主[14]。

复方甘草酸苷主要活性成分为甘草酸苷，进入体内转化为甘草次酸发挥作用[15]。复方甘草酸苷可通过多种机制对Ⅳ型超敏反应过程产生影响。首先复方甘草酸苷通过类似糖皮质激素样作用可对Ⅳ型超敏反应产生抑制作用。甘草酸苷和甘草次酸类似于泼尼松龙的化学结构[3]，具有类似糖皮质激素样作用，甘草酸苷也可以通过抑制11β-羟基类固醇脱氢酶来抑制体内糖皮质激素的代谢，甘草酸苷还可以通过抑制热休克蛋白的表达而降低糖皮质激素与其受体的亲和力[3]，因此甘草酸苷可与体内的糖皮质激素发挥协同作用而对斑贴试验的结果产生影响。其次甘草酸苷还可通过抑制环氧化酶和磷脂酶A2 而减少白三烯、前列腺素、TNF-a 等炎症介质的产生以及血小板的聚集而发挥抗炎作用[16]。再次甘草酸苷还能通过调节Th1∕Th2 平衡、增强Treg 细胞的活性来抑制IV 型超敏反应的过程[17]。并且，临床上也发现复方甘草酸苷对以IV 型超敏反应为主要机制的皮炎湿疹类疾病具有较好的治疗作用[18-19]。因此从复方甘草酸苷的药理作用机制及临床治疗效果方面均能够很好地解释复方甘草酸苷对皮肤斑贴试验结果的抑制作用。

综上所述，本研究结果表明复方甘草酸苷对常规变应原皮肤斑贴试验阳性结果具有显著的抑制作用，因此在通过斑贴试验查找变应性接触性皮炎的变应原时，建议停用复方甘草酸苷不同制剂。同时，复方甘草酸苷由于其对以Ⅳ型超敏反应为主要机制的斑贴试验的抑制作用，推测其对各种Ⅳ型超敏反应介导的疾病也具有较好的治疗作用，值得临床推广应用。