不同认知功能训练方法在老年髋关节置换术后护理中的应用

陈 琼,章 静,郁嘉娴,倪雨吉,周 洁,钱梦佳

常熟市第二人民医院,江苏 215500

术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction,POCD)是老年髋关节置换病人术后一种常见的并发症,发生率为16%～45%[1-2],病人可表现为定向、思维、记忆、注意力、自知力等认知能力的改变[3],POCD的发生会导致病人康复延迟、住院时间延长,甚至增加老年痴呆的风险。因此,预防老年髋关节置换POCD的发生具有重要的临床意义。研究显示,认知功能训练可减缓认知功能的减退,降低POCD的发生[4],但均采用的是传统人工认知训练方法,存在干预方案不统一、耗时、耗力等缺点。计算机认知训练是通过电脑软件显示认知功能方面的内容进行训练,任务难度可根据训练者的表现增减。目前,该方法主要用于脑卒中、脑损伤后认知障碍病人的治疗[5-6],暂未见用于预防POCD发生的研究报道。本研究将计算机认知训练应用于髋关节置换病人围术期并探讨其预防POCD的效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

便利抽取关节外科2021年1月—2022年6月住院的108例髋关节置换病人,按照入组先后顺序分为3组,每组36例。纳入标准:1)择期行髋关节置换术者;2)术前简易智力量表(Mini-Mental State Examination,MMSE)筛查无认知功能障碍(文盲>17分,小学>22分,初中及以上>24分);3)年龄≥65岁且行全身麻醉者;4)知情同意,愿意参与本研究者。排除标准:1)有精神疾病史或其他神经功能障碍者;2)有听力、视力障碍或无法进行语言交流者;3)长期酗酒、滥用精神类药品的病人。剔除标准:1)中途退出或决定手术突然放弃者;2)依从性差,无法完成训练者。本研究经医院伦理委员会审核批准。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组

实施髋关节置换病人围术期常规护理。1)综合心理干预:床位护士术前、术后与病人充分沟通,掌握病人个性、心理需求,帮助病人熟悉医院环境,加强家属及社会支持,减轻焦虑、抑郁情绪;2)积极营造舒适环境,保证病人睡眠;3)积极进行疼痛管理,入院2 h完成疼痛评分,每日评估,术后立即评估,每2小时评估1次,连续3次,以后每日1次,有效控制疼痛程度;4)术前进行踝泵、股四头肌收缩锻炼,每日3次,每次4组,每组10个,术后除进行踝泵、股四头肌收缩锻炼外,指导病人进行直腿抬高训练、屈髋屈膝训练,防止关节脱位、深静脉血栓等并发症发生。

1.2.2 人工干预组

在常规护理基础上给予传统人工认知功能训练,包括定向力、记忆力、注意力、计算力、辨别能力、语言能力6个方面。定向力训练:询问病人当天的日期、时间、所在地点、病室物品位置等,确认现实环境;记忆力训练:将图片卡放在病人面前,观看5 s后撤去,病人回忆并说出所看到物品,每日训练卡片不同;注意力训练:在白纸上写汉字、画图形或数字,病人用笔划去指定的汉字或图形,逐渐增加图形和字数;计算力训练:口算和笔算相结合,完成100以内各种加减运算,由易到难;辨别能力训练:从病人常接触的人开始,教会病人从年龄、面貌等特征辨别记忆主管医生、护士;语言能力训练:病人听完1个长句后,复述1遍。训练从术前3 d开始至术后7 d,每天1次,每次30 min。

1.2.3 计算机干预组

在常规护理基础上进行计算机认知功能训练,训练选用南京智精灵教育科技公司的“六六脑”软件系统,包括注意力、记忆力、敏捷性、感知觉、执行功能、计算推理6个模块。具体操作方法:“六六脑”软件首次使用时先行登录账号注册,进入系统后,根据屏幕提示步骤操作,第1次训练开始前对病人进行测试,根据测试结果匹配重点训练内容,随后病人根据所给任务完成即可。如记忆力训练:病人需要在规定时间内记住所呈现的内容(一般为3张同类的图片,如钢笔、尺子、橡皮),之后会再出现1张新的照片,让病人判断这张照片在之前是否出现过,在完成任务过程中,软件会根据完成情况增减难易程度,如速度的加快、数量的增多等。每次训练由经过专门培训的课题组人员在旁指导,训练时间为术前3 d至术后7 d,每天1次,每次30 min。

1.3 评价指标

1.3.1 MMSE

MMSE量表是目前国内外评估POCD最普遍的量表,特异度82%,灵敏度达84%[7],且简便易行。量表包含地点定向力、时间定向力、即刻记忆、延迟记忆、注意力计算力、语言、视空间7个维度,共30个条目,在术前3 d、术后7 d进行MMSE评分,为避免“学习效应”,第2次评分时量表稍作修改,得分较术前基础值下降≥1个标准差[7],判断为发生POCD。计算POCD发生率公式:POCD病人例数/每组完成研究病人例数×100%。

1.3.2 综合医院焦虑抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS)

HADS由焦虑(HADS-A)、抑郁(HADS-D)2个亚量表组成,各有7个条目,每个条目采用Likert 4级计分法,0～7分为无症状,8～10分为可疑存在,11～21分为肯定存在[8];用于评价综合性医院住院病人的焦虑和抑郁状态。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 3组病人一般资料比较

对照组有2例病人术后发生严重的精神障碍无法完成评分,1例病人放弃手术;人工干预组有1例病人临时决定保守治疗;计算机干预组有1例病人术后突发脑梗死。103例病人完成了研究,其中对照组33例,人工干预组35例,计算机干预组35例。3组病人一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组病人一般资料比较

2.2 3组病人手术前后MMSE评分及POCD发生情况比较(见表2)

表2 3组病人手术前后MMSE评分及POCD发生情况比较

2.3 3组病人HADS-A、HADS-D评分比较(见表3)

表3 3组病人术后焦虑、抑郁评分比较 单位:分

3 讨论

3.1 认知训练可改善老年髋关节置换病人术后的认知功能

本研究结果显示,实施人工干预和计算机干预的两组病人术后MMSE得分均高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05),说明认知训练对改善老年髋关节置换病人的认知功能有积极作用,与张丽娟等[9]研究结果一致,这可能与认知训练影响神经细胞,增加细胞树突数量,形成新的神经通路,从而提高感受器接受冲动传入的敏感性[10],调动大脑兴奋,调节内分泌,促进大脑的可塑性发展而逐渐恢复退化的认知功能有关[11]。

3.2 计算机认知训练可预防POCD的发生,效果优于人工认知干预

研究结果显示,计算机干预组病人的POCD发生率低于对照组及人工干预组,差异有统计学意义,人工干预组的POCD发生率虽低于对照组,但两组比较差异无统计学意义,说明计算机干预可有效预防老年髋关节置换病人POCD的发生,且效果优于人工干预,这可能与计算机干预是在精准测试病人认知水平的基础上实施针对性的训练方案,训练过程中根据病人训练结果实时调整训练难度,通过自适应的方式不断有效地刺激大脑兴奋,有效改善病人的认知功能有关[12]。人工认知训练是人为进行干预训练,在训练速度、难度等方面容易出现“天花板效应”,无法进一步提高。笔者在研究中还发现,计算机认知训练的操作简便,病人易于接受,较人工干预节约护理时间,可推广至病人出院回家长期使用。

3.3 计算机干预能改善病人的焦虑、抑郁情绪,但与人工干预比较效果无差异

有研究证实,负性情绪可影响病人对事物的认知,导致POCD的发生[13],而心理护理能有效地改善不良情绪[14]。基于此,3组病人均给予围术期心理护理,术前、术后与病人充分沟通,满足病人心理需求。但本研究对焦虑、抑郁得分进一步比较发现,计算机干预组和人工干预组病人焦虑、抑郁得分明显低于对照组,差异有统计学意义,说明认知训练对改善病人焦虑、抑郁情绪有积极的作用。究其原因,老年髋关节置换手术创伤大,病人卧床、自我形象紊乱等原因导致其出现负性认知,认知功能训练可帮助病人纠正对环境、空间、时间等的错误认识,提高自我意识和对现实的理解能力,引导病人自主思维,建立正确认知,从而减少焦虑、抑郁的发生。但是,计算机干预组和人工干预组比较差异无统计学意义,可能是在人工干预过程中,训练者与病人耐心交流,洞察病人认知障碍的心理机制,可及时疏导病人的心理问题,计算机干预则以游戏的形式体现,寓教于乐,对焦虑、抑郁情绪也起到正向作用有关。

3.4 本研究的局限性

本研究认知训练干预时间仅局限于病人住院期间,未探讨长期训练的影响效果,且仅采用MMSE量表来评价认知训练的效果,缺乏客观数据的证据,可能存在试验结果偏差。

4 小结

计算机认知功能训练可有效地预防老年髋关节置换病人POCD的发生,改善病人的认知及焦虑、抑郁情绪。