思维导图联合回授法健康教育模式在骨与软组织肿瘤病人胸壁输液港护理中的应用

单 静,吕苏梅,李海红,刘 伟

河北医科大学第四医院,河北 050011

骨与软组织肿瘤占恶性肿瘤的1%[1],好发于青壮年。该病恶性程度高,转移早,预后差,病死率高。其中,骨肉瘤最常见,约占35%;其次是软骨肉瘤,约占30%[2],治疗方式以手术和化疗为主。由于化疗周期长、间隔时间短,化疗药物剂量大,建立安全、长期的中心静脉通路十分重要。输液港在恶性肿瘤病人化疗中发挥着重要的作用[3]。因骨与软组织肿瘤手术切除肿瘤或截肢,常导致不同程度的肢体功能障碍,部分病人需要借助助行器或腋杖行走,在胸壁输液港和手臂输液港两种植入式输液港中往往选择前者,使用胸壁输液港化疗过程中出现感染、血栓、堵管、导管末端移位等并发症[4]与病人胸壁输液港相关知识缺乏、自我护理能力不足有关。思维导图最早被用于教育领域,将枯燥的信息以图文并茂的形式展现在读者面前,便于激发读者的联想,进而达到理解和记忆的目的[5],在临床护理工作中应用较为广泛[6-7]。回授法作为一种行之有效的健康教育模式,被国外学者应用于病人的健康教育中,提高了病人对疾病的认知和自我护理能力[8-9]。它是一种双向、互动式信息传递方式,通过让病人用自己的语言演示或复述健康教育信息,纠正病人错误的理解和认知,帮助病人正确理解医疗信息,提高自我护理能力,降低医疗风险[10]。为提高骨与软组织肿瘤病人胸壁输液港的自我护理能力,减少相关并发症的并发症,本研究对骨与软组织肿瘤病人植入式胸壁港病人实施思维导图和回授法相结合的健康教育,取得了较好的效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样方法,选取70例在某三级甲等医院骨科首次行胸壁输液港植入术的骨与软组织肿瘤病人为研究对象。将2018年10月—2019年12月收治的35例病人作为对照组,将2020年2月—2021年2月收治的35例病人作为观察组。采用单盲法进行健康教育,即病人事先不知晓采取的健康教育模式。纳入标准:1)经病理检查确诊为骨与软组织肿瘤,且接受手术治疗和化疗;2)首次植入胸壁输液港;3)具有良好的语言沟通能力;4)意识清楚,无精神疾病史;5)知情同意本研究。排除标准:1)既往曾植入胸壁输液港;2)肿瘤复发或远处转移者;3)合并严重感染或严重心脏、肝脏、肾脏等重要脏器疾病者。两组病人年龄、性别、文化程度、肿瘤类型比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 研究对象一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组

胸壁输液港植入前1 d由责任护士发放《胸壁输液港健康教育手册》,植入当天由责任护士依据《胸壁输液港健康教育手册》内容对病人进行一对一健康教育指导,告知病人胸部输液港在植入期间可能出现的相关并发症及注意事项,讲解输液港的自我护理知识。

1.2.2 观察组

1.2.2.1 成立多学科健康教育小组

成立多学科健康教育小组,由护士长担任小组组长,成员包括2名责任组长、4名责任护士、1名输液港专业技术护士、1名肿瘤专科护士,另有2名骨科医生担任本次健康教育的顾问,负责监督执行及质量审核,1名研究生负责资料收集及统计学分析。护士长负责对小组全体护士进行回授法的统一培训,包括回授法的内涵、循证基础、基本步骤、关键环节的控制及注意事项,经考核全部合格,以确保回授法的规范实施。

1.2.2.2 绘制思维导图

由健康教育小组人员依据胸壁输液港健康教育手册内容,查阅相关指南、文献及专家共识,以临床中的护理问题和病人自我护理过程中的问题为重点,应用MindMapper 4.5软件,依照思维导图制作流程,制作骨与软组织肿瘤病人胸壁输液港健康教育思维导图。思维导图的中心词为“胸壁输液港健康教育”,发出并发症、功能锻炼、日常自我护理、禁忌、健康教育5个主题题目。思维导图制作完成后,由健康小组人员对全体护士进行统一培训并考核,确保全体护士对胸壁输液港健康教育及自我护理等相关知识充分掌握。将绘制思维导图式整理成为健康教育单分发给责任护士。

1.2.2.3 思维导图联合回授法健康教育模式的实施

责任护士在胸壁输液港植入当天及出院前将思维导图健康教育单用A4纸打印后发给病人,方便病人参照学习。责任护士按照思维导图健康教育单依次讲解和示范胸壁输液港的并发症、功能锻炼及日常自我护理方法,实施思维导图联合回授法健康教育。具体方法[11]:1)评估病人对思维导图中健康教育内容的理解情况,护士以亲切、委婉的语气和病人双向互动式交流反馈,注重从思维导图的中心词发出的5个主题切入,深入浅出、循序渐进地进行健康教育,综合考虑病人的文化背景、健康素养,注重个性化教育。健康教育过程中,关注病人的感受,请其复述思维导图5个主题的健康教育内容,评估病人对思维导图中涉及的关于胸壁输液港的重要性的认识、自我护理知识、并发症、日常活动及禁忌等认知是否正确。2)聚焦病人对思维导图健康教育单中未理解部分及再教育,当病人对以上关于胸壁输液港等问题回答或者演示正确时,责任护士要给予积极的回应,对其表示肯定及赞扬;当病人回答(演示)欠准确或者有偏差时,责任护士应立即给予纠正或演示;如果病人演示的动作有偏差时,责任护士应纠正病人的错误动作,必要时再次演示。最后,询问病人是否还有疑惑或不理解的问题并感谢病人的配合。3)再次评估病人对思维导图健康教育单中内容是否理解,请病人复述或演示先前错误或偏差的部分,以达到对健康教育知识的巩固,使健康教育知识得到有效的传递,进而促进病人态度和行为的转变。如果病人复述及演示全面、准确,则本轮健康教育结束,反之,则由责任护士重新教育,必要时重复教育清单3个步骤,直至病人掌握为止。

1.3 研究工具

1.3.1 输液港相关并发症发生率

研究者通过查阅相关文献,自行设计输液港相关并发症调查表。1)感染:通过观察穿刺部位皮肤出现红、肿、热、痛等进行判断[12],典型病人会出现寒战、高热、白细胞升高;2)堵管:参照临床静脉导管维护操作专家共识[13],根据输注速度减慢及推注存在阻力,必要时进行造影检查进行判断;3)血栓:参照第3版深静脉血栓形成的诊断和治疗指南[14]进行判断;4)导管末端异位:参照完全植入式输液港专家共识[15],依据X线检查结果进行判断。输液港某种并发症=某种并发症发生例次/总例次×100%。

1.3.2 输液港维护依从性

输液港维护依从性依照输液港维护依从例次和依从频次进行判断[16]。病人能遵照医嘱,28 d进行1次冲管、封管维护为依从,输液港维护依从例次越高的病人,则维护依从性越高,反之越低。

1.3.3 输液港自我管理能力

采用刘飞等[17]编制的植入式输液港病人自我管理行为量表进行调查。该量表包括观察及锻炼行为、维护及学习行为、异常情况处理行为、置港侧保护行为4个维度,共17个条目,采用 Likert 5级计分法,每个条目选项“完全没做到”计1分,“偶尔做到”计2分,“少数做到”计3分,“较多做到”计4分,“完全做到”计5分。被试者根据自身实际情况,选择1个最适合自己的情况,分数越高,表示自我管理行为越好。量表内容效度为0.994,Cronbach′s α 系数为0.775。

1.4 资料收集方法

干预后3个月由未参加健康教育的2名导管维护室护士进行动态随访,收集两组输液港并发症、输液港维护依从性等信息,输液港自我管理能力量表由病人根据自身情况自行填写,使用统一的指导语,回收问卷时检查问卷的完整性,发现漏项及时请病人补充。

1.5 质量控制

实施前,护士长负责对小组全体护士进行回授法的统一培训,包括回授法的内涵、循证基础、基本步骤、关键环节的控制及注意事项并经考核全部合格,以确保回授法的规范实施。思维导图制作完成后,由健康小组人员对全体护士进行统一培训并考核,确保全体护士对胸壁输液港健康教育及自我护理等相关知识充分掌握。实施中,采用非同期对照试验,避免同一病房病人沾染问题,确保干预措施的统一执行落实。采用统一指导语收集问卷信息,确保数据的严谨性和真实性。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 两组胸壁输液港相关并发症发生情况比较(见表2)

表2 两组胸壁输液港相关并发症发生情况比较

2.2 两组胸壁输液港维护依从性比较(见表3)

表3 两组胸壁输液港维护依从性比较

2.3 两组病人自我管理能力量表各维度评分及总分比较(见表4)

表4 两组病人自我管理能力量表各维度评分及总分比较 单位:分

3 讨论

3.1 思维导图联合回授法健康教育模式能有效降低胸壁输液港相关并发症发生率

为降低胸壁输液港堵管、血栓及感染等相关并发症,护士除规范操作,正确冲管、封管外,还需加强病人的健康教育,如多饮水、有效握拳、日常活动注意事项及禁忌,但因病人的文化程度和理解力参差不齐,难以理解和记忆相关内容,导致胸壁输液港感染、血栓、堵管、导管异位等并发症发生率增高,影响胸壁输液港的正常使用[16,18-19]。本研究发现,实施思维导图结合回授法健康教育模式,观察组病人输液港感染、堵管、导管异位等并发症的发生率均低于对照组,两组并发症发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。与李冰苏等[20]的研究结果一致。思维导图结合回授法健康教育模式将枯燥乏味的文字内容转变为图文并茂的形式,以相对简单、逻辑性强的图形为病人提供清晰、准确的信息,使其对导致堵管、血栓及感染的危险动作和原因有直观和充分的认识。在首次植入胸壁输液港病人对相关知识有强烈求知欲的术后当日及出院前[21]将思维导图健康教育单发给病人,方便病人参照学习。该模式通过改变教育形式和教育时机,有效降低了输液港感染、血栓、堵管、导管异位等并发症的发生率。

3.2 思维导图联合回授法健康教育模式可提高病人胸壁输液港维护依从性

对胸壁输液港定期维护,可降低留置期间相关并发症发生率,充分发挥胸壁输液港在病人化疗中的作用。张元红等[22]对104例植入式输液港出院病人维护现状的调查显示,39.4%病人维护间隔时间超过1个月,34.6% 病人不知晓按时维护对输液港留置时间的影响,29.2%病人认为疾病化疗疗程已结束,没必要再继续治疗,故对输液港维护不再重视,忘记维护时间或不再维护;分析原因主要与病人对输液港维护知识的认知程度不够,护士告知后病人未真正理解等相关。本研究中对照组按时维护25例(71.4%)与张元红等[22]的研究结果类似,观察组按时维护32例(91.43%),高于张元红等[22]的研究结果,通过干预提高了病人植入胸壁输液港维护依从性(P<0.05)。Samuels-Kslow等[23]将该健康教育模式用于急诊科哮喘儿童家属的健康教育结果显示,该模式可帮助患儿家属理解学习内容,提高了哮喘患儿用药的依从性。说明该健康宣教模式可以克服传统的单向灌输的健康教育模式的缺点,帮助病人提高对输液港维护重要性的认识,了解维护周期,提升胸壁输液港维护依从性。

3.3 思维导图联合回授法健康教育模式可提高病人胸壁输液港自我管理水平

本研究结果显示,干预后观察组病人在观察及锻炼行为、维护及学习行为、异常情况处理行为、置港侧保护行为4个方面评分均高于对照组(P<0.001)。与李燕飞等[24]的研究结果一致。对照组35例病人输液港自我管理总体处于中等水平。分析原因与胸壁输液港健康教育知识普及率低,护士健康教育模式单一、枯燥等有关。魏丽萍等[25-26]研究也显示病人输液港自我管理能力处于中等水平,亟须开展多种方式、个性化的健康教育模式,帮助病人提升相关知识和自我护理水平。朱盛南等[27]通过对12例输液港病人的自我管理半结构式深入访谈发现,病人对在院期间提供的教育内容存在记忆不清或不能满足其日常自我护理需求。本研究中,观察组采用的思维导图图文并茂,中心词及5个主题便于理解和激发联想,将回授法与思维导图相结合进行健康教育,促进护患双方双向交流反馈,使病人掌握胸壁输液港自我管理相关知识,促进其维护态度和行为的转变。

4 小结

对骨与软组织肿瘤植入胸壁输液港病人采用思维导图与回授法相结合的健康教育模式,在提高胸壁输液港维护依从性及自我管理水平,降低胸壁输液港相关并发症方面取得较好效果。本研究由于受时间和经费的限制,样本量较少,且干预后未对病人进行远期随访,今后的研究需延长干预及随访时间,扩大样本量,以进一步观察思维导图联合回授法健康教育的远期效果。