癌症病人心理韧性研究现状

田佳欢,侯婷婷,凡 丹,周 薇

广西中医药大学护理学院,广西 530200

癌症是全球范围内的重大公共卫生问题。据统计,2022年我国新增癌症病人约482万例,死亡约320万例[1]。癌症病人不仅要承受沉重的经济负担,心理上也备受折磨。近年来研究发现,部分个体在面对癌症时会表现出积极应对的心理状态[2],这种心理状态也是心理韧性(psychological resilience,PR)的核心所在。心理韧性一词起源于美国。目前,对心理韧性的定义学术界尚未形成统一的标准。Sisto等[3]在总结前人研究的基础上提出心理韧性的定义,即以坚韧不拔的精神从逆境中恢复常态的能力。研究发现,心理韧性可以帮助病人减少焦虑、抑郁情绪,增强病人面对疾病的信心,提高生存质量[4]。因此,关注病人心理韧性具有重要意义。目前,国内外关于心理韧性的研究不断增加,现将对相关研究进行综述,以期为提高癌症病人心理韧性水平提供参考依据。

1 心理韧性的影响因素

1.1 人口学因素

包括性别、年龄、文化程度、性格等因素。研究显示,性别与心理韧性水平存在相关性。但不同研究结论存在差异,张莉等[5]对110例口腔癌病人进行研究发现,女性更善于向他人表达自己焦虑、抑郁情绪以宣泄心理压力;而男性患病后受长期治疗的影响,机体功能受损,部分病人丧失劳动能力,加重家庭负担,心理压力持续增加,导致心理韧性水平低于女性。Langford等[6]对957例癌症病人研究后得出的结论与之相反,女性在面对困境时虽然获得的社会支持较多,但受其生理及心理结构的影响,女性比男性更容易缺乏安全感,在患病过程中更容易产生焦虑情绪,而男性在自我评价方面高于女性[7]。因此,心理韧性水平高于女性。这与Oppegaard等[8]研究结果一致。研究发现,年龄与心理韧性水平的关系因受诸多因素影响,可能会导致研究结论的不一致性。魏丽萍等[9-10]对晚期非小细胞肺癌病人和老年食管癌病人研究发现,年龄与心理韧性呈正相关,认为人生阅历是促使心理韧性水平提高的重要因素,年龄越大,经历越丰富,适应疾病的能力越强,故心理韧性水平相应增高。Chen等[11]研究表明,年龄与心理韧性水平呈负相关。分析原因可能为:癌症病人需要终身治疗,老年病人由于身体机能退化无法实现持续的自我照护,加之存在心理困扰,导致自尊心下降和适应不良[12],故心理韧性水平相应降低。此外,Huang等[13]对220例乳腺癌病人心理韧性研究发现,年龄分层与心理韧性水平无关。上述研究结论的不同可能与研究对象患病种类、疾病分期或其他干扰因素有关。文化程度是寻求健康信息行为的重要预测因素,Zhou等[14]在乳腺癌病人的研究中发现文化程度高的病人,经济收入及社会地位较高,其从医疗服务中受益较多,使得心理韧性水平较高。性格是影响病人心理韧性水平的重要因素。Chiesi等[15]研究表明,乐观的病人在治疗过程中会以更为积极的态度面对疾病,树立战胜疾病的信心,心理韧性水平也会不断提高。

1.2 疾病因素

疾病的分期、治疗方式、种类、治疗时间等因素影响心理韧性水平。研究表明疾病分期与病人心理韧性水平呈负相关,Yu等[16]对韩国150例妇科癌症病人的研究中指出,晚期癌症病人在治疗过程中会经历更大的手术创伤,承受着更多的,由术后辅助放化疗引起的一系列副作用,这可能会让病人身心遭受严重打击[17],致心理韧性水平降低,这与Huang等[13]研究结果一致。而治疗方式与心理韧性水平的关系研究却存在研究结论的不一致性,Franji等[18]对200例结肠癌病人的调查研究发现,接受手术与化疗联合治疗的病人由于治疗效果较好,具有较高的心理韧性。而Chang等[19]在对子宫内膜癌妇女的研究中却得到了相反的结果,虽然联合治疗效果较好,但治疗后的一系列副作用使病人体象发生很大改变,其内心的痛苦增加,战胜疾病的信心减弱,致心理韧性水平较低。研究显示,疾病种类与心理韧性水平存在相关性,复发率高的疾病种类会使病人的家庭经济负担更重[20],心理负担更大,致心理韧性水平降低。Dong等[21]对248例膀胱癌病人的研究表明,膀胱癌的复发率高于乳腺癌及直肠癌病人,膀胱癌病人的心理韧性水平低于乳腺癌及直肠癌的心理韧性水平。提示医护人员应关注复发率较高、预后较差的病人心理韧性水平。治疗时间与心理韧性水平有关,Baziliansky等[22]对153例诊断为Ⅱ期、Ⅲ期结直肠癌的幸存者进行研究发现,治疗后6个月,病人心理韧性水平较低,6个月以后病人心理韧性水平有所提高。而Chang等[19]研究认为,子宫内膜癌妇女的心理韧性水平并未随着时间的推移而发生变化。研究结论的不同可能是由于研究群体性别及心理承受能力的差异或患病种类不同有关。

1.3 社会支持及家庭因素

社会支持是多维度的概念,是心理韧性的重要保护性因素。Tao等[23]研究指出,社会支持可以有效提高乳腺癌病人的心理韧性水平,提示医护人员应深入了解癌症幸存者的护理需求,开展以家庭为基础的护理技能培训和心理咨询,以减轻配偶或照顾者的负担,还应积极联系社会保障部门为其后续治疗提供保障。Zheng等[24]对200例癌症幸存者的调查分析表明,促进病人回归工作岗位可有效降低病人负性情绪,提高病人自我认可度及接受度,进而提高病人心理韧性水平。同时,家庭因素也不可或缺[25]。有研究表明,有成年子女的晚期癌症幸存者死亡焦虑较低,心理韧性水平较高[26];对于乳腺癌病人来说,配偶是他们面对疾病的重要精神支柱,故夫妻关系亲密可增进双方心理韧性水平。分析原因可能为:乳腺癌预后较好,但乳房作为女性的第二性征,病人更关注配偶的内心感受,且更加需要配偶的支持。Franji等[18]研究指出,结肠癌未婚病人心理韧性水平较高。

1.4 其他因素

除上述因素外,职业、居住场所、术后运动状况、宗教信仰等也会影响病人的心理韧性水平。研究表明,除关注癌症病人的心理韧性水平外,还应重视照顾者群体内心感受,减轻其焦虑、抑郁状态[27],从而促进双方心理韧性水平的增长。

2 心理韧性评估工具

目前,对于心理韧性的评估尚无统一的标准,研究者多根据自己对于心理韧性的理解从不同角度对其进行测量。

2.1 25条目心理韧性量表(25-Connor-Davidson Resilience Scale,CD-RISC-25)

CD-RISC是临床应用最广泛的量表,由Connor等于2003年编制,涵盖个人能力、信任、精神影响、接受变化及控制5个维度,共25个条目,Cronbach′s α系数为0.89,主要用于社区人群、保健门诊及临床病人的研究。Campbell-Sills等[28]认为CD-RISC-25存在条目较多、稳定性较差及实用性不高等局限性,对其修订形成10个条目的单维度量表,Cronbach′s α系数为0.851,具有良好的心理测量特性,但该研究指出不能确定该量表对老年人及文化程度不同的人测量的准确性,未来应做进一步探究。

2.2 心理韧性量表(the Resilience Scale,RS)

由Wagnild等[29]于1993年编制,主要评估个人能力及对自我和生活的接纳,包含25个条目,Cronbach′s α系数为 0.91,广泛用于青少年和成人的心理韧性测评。

2.3 恶性肿瘤病人特质心理韧性量表(Resilience Scale Specific to Cancer,RS-SC)

由Ye等[30]基于中医气质论及“hift-persist 模型”的研究基础上编制,分为两级结构,包括25个条目,Cronbach′s α系数为0.825,是评估中国癌症病人心理韧性的有效工具,但未来是否可以推广到其他不同文化背景的人群中还需进一步探究。

2.4 癌症病人心理资本问卷(Psychological Capital Questionnaire for Cancer Patients,PCQ-C)

Cui等[31]认为,大多数测量心理韧性、自我效能的量表是针对普通人群开发的,并未充分贴合癌症病人的心理状态。其基于PsyCap理论开发的PCQ-C可以更准确地衡量癌症病人的心理韧性。该问卷包含4个维度,共24个条目。该量表的Cronbach′s α为0.886,重测信度为0.825,表现出良好的心理测量特性,但其测量的准确性是否随时间的变化而降低还有待研究。

以上4个量表都具有良好的测量特性,都包括个人能力及适应程度两个方面,但在测量人群方面有所不同。部分量表是贴合癌症病人的心理状态开发,部分则由其他领域延展而来。因此,研究者在选择研究工具时,需要根据研究的目的及研究人群,选择合适的研究工具。未来也应考虑继续开发针对癌症病人心理韧性的评估工具。

3 干预现状

3.1 强化心理调节干预

癌症病人不仅饱受身心折磨,还要面对死亡的威胁,故应强化对病人的心理干预,促进病人心理健康意识,积极面对疾病,提高病人心理韧性水平。国内外对于癌症病人主要强化心理调节干预措施如下。

3.1.1 积极心理学干预(the positive psychology intervention,PPI)

由Seligman等[32]于2000年正式倡导,主张研究人类积极的品质,充分挖掘人固有的、潜在的力量,促进个人和社会的发展。2011年,Seligman[33]做了进一步扩展,提出了PERMA模式,即包含积极情绪(positive emotion)、投入(engagement)、人际关系(relationship)、意义(meaning)、成就感(achievement)5个元素。Jin等[34]选取120例结肠癌病人,实验组采用PPI模式,主要由5个会议组成,主要目的是指导病人建立自我与疾病的积极认知,适时转移注意力,重新找回生命的意义。共干预5周,干预后实验组的希望、韧性、生活满意度等得分高于对照组。这与朱欢欢[35]将该疗法应用于胃癌病人研究结果一致。二者研究存在样本量小、缺少客观评价指标、实施时间与随访时间不够等局限性,但是为癌症病人的心理干预研究提供了方向。

3.1.2 注意力和解释疗法(attention and interpretation therapy,AIT)

由Loprinzi等[36]提出,AIT是基于压力管理和心理韧性训练的治疗方法,包含两个目标:1)转移病人对癌症威胁的注意力,训练病人对前景的关注,培养乐观和感恩的生活态度;2)帮助病人避免负面情绪,加强情绪管理,培养他们的身心适应能力。Lin等[37]根据AIT理论为结肠癌病人制定干预方案,按照AIT评估指标的规定,每例病人均需参加为期10周的压力管理和心理韧性训练。干预后结果显示,AIT可有效增强结肠癌病人的心理韧性,减轻术后疲乏程度及焦虑、抑郁情绪,提高生活质量。目前,该疗法在国内应用较少,但由于干预时间较短,该疗法的长期效果还有待进一步探究。

3.1.3 理性情绪行为疗法(rational emotional behavior therapy,REBT)

20世纪50年代,美国研究者Ellis基于“ABC”核心理论创立,该疗法认为情绪由人的思绪、信念所引起,不合理的信念(包括3个特征:绝对化的要求、过分概括化、糟糕至极[38])往往使人陷入情绪障碍中。汪小敏等[39]将该疗法用于宫颈癌化疗病人,研究结果显示,该疗法可显著提高病人治疗依从性及心理韧性水平。这与Liu等[40]将该疗法应用于结直肠癌化疗病人的研究结论一致。但二者研究都存在样本量小、干预时间较短的局限性,无法监测到该疗法的远期效果。癌症病人是一个特殊群体,对其心理韧性进行研究的最终目的在于让患病这一压力性事件对个体产生的消极影响最小化,以实现个体适应和成长的最大化。因此,为病人做好心理建设是重要步骤。上述疗法主要是从病人心理角度出发,干预目的是指导病人从内心深处接受自己患病事实,接纳自我,保持情绪的稳定性,防止负面情绪扩散;帮助病人重拾信心面对生活,提高心理复原力。以往研究还包括正念减压疗法、认知行为干预疗法、接纳与承诺疗法、诗歌疗法等。虽然这些干预措施存在一定局限性,但提升了病人的心理韧性水平。目前,对于青年晚期癌症病人的心理干预研究较少,未来除继续完善心理干预措施外,还可对这一领域继续进行探究。

3.2 心理-社会干预

社会支持指来自社会各方面的支持,包括社会、家庭、朋友等给予个体精神或物质上的帮助和支持。Zhang等[41]基于适时理论[42]给予结直肠癌病人医院-家庭整体护理模式干预,共5个阶段,前2个阶段在院内以1对1的方式进行,主要包括讲座、床头指导、视频等形式,后3个阶段在院外以微信、门诊复查、电话随访等方式进行,干预时间为6个月。研究结果显示,干预后提高了病人的心理韧性水平及生活质量。Zhou等[43]基于Roy适应理论,以132例乳腺癌病人为研究对象,通过运用微信小程序对其进行周期性训练(cyclic adjustment training,CAT),包括收集疾病信息、正视自我、放松训练、反馈4个阶段。研究者在微信群内采取一对一的形式与病人交流,当病人反馈负面情绪时会进入下个周期,干预时间为12周。研究结果表明,该疗法可有效提高病人的心理韧性,减少抑郁和焦虑症状。此外,家庭支持同样重要。家庭赋权理论指病人康复治疗过程中,医护人员对家庭主要照顾者赋予部分干预权利,鼓励家属共同参与到病人的治疗中来,让病人获得全方位、连续性护理[44]。张江等[45]将该理论应用于肺癌病人,干预后表明该方案可改善肺癌放疗病人心理韧性水平,提升家庭照顾者照顾能力和生活质量。社会支持在癌症病人的治疗过程中起重要作用,社会支持较多的病人心理韧性水平较高,其更有信心面对疾病。相反,缺乏社会支持的病人负面情绪较多,会反作用于个人、家庭,甚至社会。研究表明,社会支持与犯罪呈负相关[46],完善社会支持干预形式与干预措施是提升病人心理韧性水平,帮助病人回归社会的重要一环。目前,大多数研究提供的社会支持主要以网络、移动设备为媒介,向病人及家庭照顾者提供疾病信息、护理技能资源。未来研究可考虑以社区或社会组织为主导,发挥病友间互相鼓励与支撑的作用,向病人及家属提供专业技术支持,开展多中心的纵向研究,加强多学科合作,普及癌症相关知识,助力病人早日融入社会。

4 小结

癌症病人的治疗过程是复杂而漫长的,其心理韧性水平是影响治疗效果的重要因素,并通过连锁反应对个人、家庭乃至社会产生广泛影响[47]。近年来,癌症病人心理韧性的形成和发展逐渐受到研究者的重视,但研究结论仍存在一定局限性,这可能与样本量较小、干预时间较短、病人及家庭照顾者配合程度不高等有关。未来研究中应考虑扩大样本量,开展纵向研究,研究可向年轻晚期癌症病人及其照顾者群体倾斜,开展中医特色治疗,以减轻癌症病人疼痛及焦虑、抑郁情绪,提高心理韧性水平及生活质量,此外干预形式及场所可进一步丰富,完善院外延续性护理服务,构建电子化随访系统,追踪干预措施的远期效果。已有研究表明,癌症病人心理韧性水平是动态循环的过程[48],未来应进行持续监测,以期为临床研究提供更有力的数据支撑。