儿童单症状性夜间遗尿症行为疗法的最佳证据总结

宁 佩,陈 露,徐雅南,丁姗姗,颜婷婷,付 勤,王海霞,李素芳

深圳市儿童医院,广东 518026

夜间遗尿症(nocturnal enuresis,NE)是指5岁及以上儿童夜间睡眠不自主漏尿症状至少每月发生2次且连续3个月以上[1]。NE患病率国外为1.7%～33.0%[2],国内为4.8%[3]。根据是否伴随下尿路症状分为单症状性夜间遗尿(monosymptomatic nocturnal enuresis,MNE)和复合症状夜间遗尿(non-monosymptomatic nocturnal enuresis,NMNE)[4]。MNE是指不伴日间下尿路症状(如尿频、尿急、尿失禁等),且未获得超过6个月的夜间尿控能力。超过68.5%NE儿童为MNE[5]。遗尿症可导致患儿发生血压变化、心功能障碍、多尿、睡眠呼吸暂停、失眠等病理生理改变,影响其生活质量[6],但该病并未引起人们的足够重视。15%遗尿症儿童不经治疗能够自愈,但重度遗尿症儿童预后较差,1%～2%的儿童遗尿症状会持续至成人[1]。行为改变、觉醒训练、膀胱训练、奖励机制、记排尿日记等行为疗法,作为基础治疗贯穿MNE患儿治疗的全过程[1,7],且不良反应少、安全性高。但行为疗法措施众多,证据较为分散,医务人员难以辨别某种行为疗法的有效性,实践与证据之间还存在较大差距。本研究基于澳大利亚Joanna Briggs Institute(JBI)循证卫生保健中心的证据总结方法,总结儿童MNE行为疗法的最佳证据,为MNE儿童行为治疗提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 检索策略

遵循“6S”金字塔模型[8]检索证据。检索Up To Date、PubMed、the Cochrane Library、JBI Evidence Summary、中国知网、万方数据库、中国生物医学文献数据库,以及医脉通、国际指南协作网、英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)、苏格兰院际指南协作网等指南网及国际儿童尿控协会、国际尿控协会、美国和欧洲泌尿外科协会、中华医学会泌尿外科学分会等网站。检索时限为2012年1月1日至2022年6月30日。中文检索词包括:单症状夜遗尿症/遗尿;行为疗法、认知行为疗法、行为改变、觉醒训练、膀胱训练、奖励机制、排尿日记;临床决策/最佳实践/临床指南/证据总结/系统评价/专家共识。英文检索词包括:primary monosymptomatic nocturnal enuresis/nocturnal enuresis;behavioral therapy/bladder training/behavioral intervention/ cognitive therapy/cognitive behavioral therapy/mindfulness/awakening training/behavior change/reward mechanism/voiding diary;clinical decision/best practice/guildline*/summary/systematic review/ consensus*。

1.2 文献的纳入与排除标准

纳入标准:1)研究对象为MNE儿童;2)干预措施为行为疗法;3)研究类型为临床决策、证据总结、系统评价、指南或专家共识;4)语种为中文或英文。排除标准:1)重复发表的研究;2)信息不全或无法获得全文的文献。

1.3 文献质量评价

1.3.1 评价工具

证据总结与临床决策的质量采用证据总结的质量评价工具[9]评价,共10个条目,采用“是”“部分是”“否”进行评价。指南质量采用指南研究与评价工具[10]评价,共6个领域、23个条目,每个条目评分为1～7分,条目评分越高表明符合程度越高,领域得分的标准化百分比=(实际得分-最低可能得分)/(最高可能得分-最低可能得分)×100%[10]。强烈推荐(A级):6个领域标准化得分百分比均>60%;推荐(B级):3个及以上领域得分的标准化百分比在30%～60%,不推荐(C级):领域得分的标准化百分比<30%。系统评价质量采用系统评价工具AMSTAR 2(Assessment of Multiple Systematic Reviews 2,AMSTAR 2)[11]进行评价,共16个项目,按照“是”“否”“部分是”进行评价。专家共识质量采用2017年JBI关于专家意见和专业共识类文章的方法学质量评价工具[12]评价,共6个项目,按照“是”“否”“不清楚”“不适用”进行评价。

1.3.2 评价过程

由2名经过循证方法学培训的研究者选择合适的文献质量评价工具独立进行质量评价,存在分歧时由第3名研究者协助判断,最终达成一致意见。采用内容分析法提取最终纳入的内容,获得儿童MNE行为疗法的相关证据,步骤包括:确定分析单元;制订类目系统(分析单元的归类标准);内容编码与统计[13]。本研究选取11名专家对总结的最佳证据从可行性、有效性、适宜性以及临床意义4个方面进行可用性论证,并计算专家认同率。其中护理管理者4人、外科医生4人、中医科医生1人、临床护士2人;高级职称6人、中级职称4人、初级职称(国际失禁专科护士)1人;学历:博士2人,硕士2人,本科7人。认同率=同意纳入某条证据进入临床的专家人数/评价该条证据的专家总人数×100%。

1.4 证据描述及汇总

纳入证据的强度分级采用JBI证据分级及证据推荐级别系统(2014版)[14],根据专家认同率是否大于80%,结合JBI证据推荐级别确定证据等级和推荐强度,A级为强推荐,B级为弱推荐。

2 结果

2.1 纳入文献的基本特征

共检索到相关文献158篇,经EndNote去重12篇,按照纳入及排除标准阅读题目、摘要及全文排除133篇文献,最终纳入13篇文献,其中1篇临床决策[15]、1篇证据总结[16]、6篇指南[7,17-21]、1篇系统评价[22]、4篇专家共识[1,23-25]。纳入文献的基本特征见表1。

表1 纳入文献基本特征

2.2 纳入文献的质量评价结果

本研究纳入1篇临床决策[15]、1篇证据总结[16]、6篇指南[7,17-21],质量评价结果见表2、表3。纳入系统评价1篇[22]、专家共识4篇[1,23-25],所有条目评价均为“是”。

表2 临床决策与证据总结质量评价(n=2)

表3 指南的质量评价结果(n=6)

2.3 证据汇总

归纳总结证据,综合为干预人群、全面评估、引导教育、调整生活作息、建立规律排尿习惯、养成良好排便习惯、奖励机制、觉醒训练、膀胱训练和随诊10个方面,共26条证据,见表4。

表4 儿童单症状性夜间遗尿症行为疗法的最佳证据汇总

3 讨论

3.1 儿童MNE行为疗法证据总结应用价值

本研究通过对儿童MNE相关的临床决策、证据总结、指南、系统评价等文献分析、提取、整合为最佳证据。纳入1篇临床决策[15]和1篇证据总结[16],质量评价仅“检索策略全面透明”为“否”外,质量较高,均予纳入;纳入6篇指南中质量评价为A级4篇[17-19,21],B级2篇[7,20],说明指南的编制过程较为严谨,方法学较为可靠,整体质量较高;纳入1篇系统评价[22]、4篇专家共识[1,23-25],所有条目评价均为“是”,质量较高,均予纳入。本研究由2名研究者采用可靠的工具进行文献质量评价,共同完成证据的提取、翻译、整合,尽量客观、高质量地呈现目前该领域的最佳证据现状。

3.2 儿童MNE行为疗法证据总结内容

全面评估是儿童MNE行为疗法的首要步骤。儿童MNE主要发生于5岁以上儿童,且导致MNE原因众多[26]。详细、全面的病史采集是诊断MNE的关键,可帮助患儿排除潜在疾病和寻找病因[5]。医脉通[7]和NICE[18]2篇指南均强调详细采集病史和全面评估的重要性,因此全面评估均为A级推荐。行为疗法作为基础治疗应贯穿儿童MNE治疗的全程。由于<5岁儿童排尿中枢可能尚未发育完全,也可建议有治疗意愿的患儿及家长首先使用行为疗法[25]。因此,目标人群为B级推荐。医护人员应加强对MNE儿童及家长的教育[27],解释遗尿并不是孩子的过错,家长应避免因尿床而责罚孩子,为A级推荐。积极生活方式指导是治疗儿童遗尿症的基础,仅对生活方式进行调整,症状便可消失[25]。指导家长正确记录“排尿日记”可帮助评估儿童遗尿症的症状特征并指导治疗,是MNE具体治疗策略选择的基础[25]。排尿日记应在睡前2 h限水、睡前排空膀胱之后进行评价,需详细记录至少3个或4个白天(儿童上学期间可于周末记录)和连续7个夜晚儿童饮水、遗尿、尿量等情况[28]。但排尿日记在实际应用中可能存在一定困难,填写前应充分沟通,充分告知排尿日记的记录方法、注意事项,提高MNE儿童及家长依从性,因此为B级推荐。帮助建立家庭规律作息。根据年龄段指导MNE儿童日常液体摄入量,日间正常饮水不限饮水量[1,25]。白天应补足液体,因白天限制液体反而会导致膀胱容量缩小。睡前液体限制是父母经常使用的方法[22],包括尽早入睡,睡前2 h禁止饮水及食用液体食物,如粥、汤、牛奶、果汁等。通过液体限制减少整夜尿液的总量,从而减少儿童整夜排泄的需要。液体限制(特别在白天)可能会减少膀胱容量[22],而降低膀胱容量与夜间排尿量的比率,反而增加发生遗尿的概率。限制夜间液体摄入可能对部分儿童有帮助,但应仅在有效时继续使用该方法[29]。部分专家建议遗尿症儿童07:00～12:00饮用每日液体总摄入量的40%,12:00～17:00再饮用40%,晚上只摄入20%[30],白天摄入大部分所需液体总量,可减少当日夜间液体摄入需求。如果仅限制夜间液体摄入,而不代偿性增加白天液体摄入,则可能无法满足每日液体需求,这种做法通常无效[15]。建立规律排尿、排便习惯,记录每晚遗尿发生次数,提高MNE儿童排尿控制能力。对定期排尿、未发生尿床、睡前排尿、唤醒起床排尿的儿童给予奖励[22]。Caldwell等[22]系统评价结果发现:奖励机制可明显减少儿童尿床天数,治愈率高、复发率低。父母不应只在儿童未发生尿床时奖励,对于帮助更换床单、规律排尿、睡前排尿、唤醒排尿等也应奖励,因此奖励机制为A级推荐。虽然夜间叫醒儿童排尿比不治疗更有效,但它不能让其在感到膀胱充盈时自然醒来,澳大利亚相关研究中不建议家长在患儿睡着后叫醒其起床排尿[31]。因此,觉醒训练均为B级推荐。膀胱训练也称尿留置控制训练,即要求患儿逐渐延长憋尿时间以增加膀胱容量。尽管膀胱训练是多学科治疗计划中的常见组成部分,但儿童MNE临床决策[15]中不推荐其作为MNE的初始治疗,因此,膀胱训练为B级推荐。养成良好排便习惯在遗尿儿童行为治疗中发挥重要作用。建议多食用纤维素丰富食物,每日定时排便,对有便秘儿童应积极治疗便秘,因不规则排便情况可将诊断从MNE转变为NMNE[32]。20%NE儿童伴有便秘或大便失禁,便秘可能对治疗结果产生负面影响[33-34],应同时治疗。因此,养成良好排便习惯为A级推荐。

4 小结

儿童MNE行为疗法作为基础治疗贯穿于治疗的全过程,行为干预是改善MNE症状的第一步,且无不良反应,成本低。目前国内外对MNE这一群体的重视度不足,对MNE行为疗法的评估、指导、随访、复查和监督不足[35]。因此,有必要综合MNE儿童行为疗法的最佳证据,为临床医务人员提供借鉴。