慢性阻塞性肺疾病病人衰弱危险因素的Meta分析

路 雪,马京华,何建康,陈金金*

1.河北中医学院研究生学院,河北 050011;2.河北中医学院护理学院

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是以存在持续性气流受限为特征的慢性呼吸系统疾病,以逐渐进展的咳嗽、咳痰、气急为主要临床表现[1]。我国40岁以上人群患病率高达13.7%,总患病人数约1亿人,死亡人数居全球首位,且多数病人存在营养不良、肌肉萎缩及身体消瘦等衰弱的诱发因素。衰弱是一组由增龄导致的生理功能储备、抗应激及维持自身稳态能力均降低的老年综合征[2]。已有研究表明,COPD为衰弱发生的独立风险因素,可致COPD病人失能风险升高,生活质量下降,严重者可致病人死亡[3]。因此,对COPD合并衰弱病人进行全面综合的评估与干预对提高COPD病人的生活质量及预后至关重要。本研究旨在通过Meta分析明确COPD病人衰弱的危险因素,为临床医护人员早期识别危险因素,采取相应的干预措施提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源及检索策略

检索中国知网、维普数据库、万方数据库、中国生物医学文献服务系统(SinoMed)、PubMed、MedLine、Web of Science、the Cochrane Library从建库至2022年10月31日公开发表的关于COPD病人衰弱影响因素的横断面研究、病例对照研究、队列研究。本研究以主题词加自由词的方式进行检索,中文检索式为:(“肺疾病,慢性阻塞性” OR “慢性阻塞性肺疾病” OR “慢性气道阻塞” OR “慢性气道阻塞性疾病” OR “COPD” OR “慢阻肺” OR “肺气肿”) AND (“衰弱” OR “衰弱综合征” OR “虚弱”)。 英文检索式为:(“pulmonary disease,chronic obstructive”OR “chronic obstructive pulmonary disease*”OR“chronic obstructive lung disease*” OR “chronic obstructive airway disease*”OR“COPD”OR “COAD”)AND (“frail*” OR “frailty syndrome” OR “Frailty”)。以PubMed 数据库为例检索策略如下。

#1 pulmonary disease,chronic obstructive[MeSH Terms] OR chronic obstructive pulmonary disease* [Title/Abstract] OR chronic obstructive lung disease* [Title/Abstract] OR chronic obstructive airway disease*[Title/Abstract] OR COPD [Title/Abstract] OR COAD [Title/Abstract]

#2 Frailty [MeSH] OR Frailty[Title/Abstract] OR frailty syndrome[Title/Abstract] OR frail* [Title/Abstract]

#3 #1 AND #2

1.2 文献纳入与排除标准

1.2.1 纳入文献

1)文献类型为病例对照研究、队列研究或横断面研究,检索语言为中文、英文;2)研究对象符合《慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD)》、中华医学会慢性阻塞性肺疾病诊治规范或国际疾病分类(international classifiction of disease,ICD)中对COPD病人的定义;3)文献中须明确提及衰弱的测评方法或调查工具;4)结局指标提供了多因素回归分析结果,包括比值比(OR)值及95%置信区间(CI)或经数据转换可获得OR值及95%CI。

1.2.2 排除标准

1)重复文献;2)信息不完整以及数据无法进行转化的文献;3)综述或会议文献;4)非中英文文献。

1.3 文献筛选和资料提取

所有文献均导入NoteExpress软件,首先由2名研究人员各自依据纳入及排除标准,独立阅读题目和摘要对文献进行初步筛选,其次阅读全文,对符合纳入标准的文献交叉核对文献筛选,若意见出现分歧,请第3方研究人员介入仲裁。提取的资料主要内容包括纳入研究、发表年份、研究地点、样本量、研究对象年龄、衰弱调查工具、衰弱人数、影响因素及其效应量。

1.4 文献质量评价

采用纽卡斯尔-渥太华量表(Newcastle-Ottawa Scale,NOS)[4]、美国卫生保健质量和研究机构(Agency for Healthcare Research and Quality Scale,AHRQ)[5]对符合标准的文献分别进行病例对照研究、横断面研究的偏倚风险评价,由2名研究人员各自独立进行评分。NOS量表评价内容包括研究对象选择、组间可比性、结果3个因素,总分为0～9分,得分0～4分、5～6分、7～9分分别为低质量、中等质量、高质量研究。AHRQ量表包含11个问题,每个问题均用“是”“否”“不清楚”来进行评价,“是”计1分,“否”或“不清楚”计0分,总分0～3分、4～7分、8～11分分别为低质量、中等质量、高质量研究。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.3软件进行统计分析。以合并OR及95%CI表示最终效应指标,检验水准α=0.05。若异质性检验P≥0.10且I2≤50%,可认为各研究间异质性较小,采用固定效应模型计算合并量,反之,则用随机效应模型。采用更换效应模型或去除文献做敏感性分析,对比验证分析结果的稳健性;以衰弱发生率绘制漏斗图判断是否存在发表偏倚,若漏斗图分布较为集中且对称,则研究的发表偏倚控制较好。

2 结果

2.1 文献检索流程及纳入文献研究的基本特征

通过检索共获得相关文献1 941篇,其中中文文献584篇,英文文献1 357篇。根据纳入和排除标准进行筛选后共纳入15篇文献,其中中文文献10篇,英文文献5篇。仅有1篇病例对照研究,其余均为横断面研究,共包含COPD病人3 813例,其中衰弱病人1 338例(35.09%)。见图1。纳入研究的基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的质量评价

经评价,15篇研究均为中等质量或高质量,14篇横断面研究的偏倚风险评价结果具体见表2;1篇病例对照研究(刘岩等[6])的偏倚风险评价结果:人群选择为3分,组间可比性为1分,暴露因素/结果测量为1分,总分为6分。

表2 横断面研究的偏倚风险评价结果 单位:分

2.3 衰弱发生率Meta分析结果

2.3.1 效应值合并

对14篇横断面研究及1篇病例对照研究进行COPD病人衰弱发生率的Meta整合,COPD病人共计3 813例。使用RevMan 5.3软件进行异质性检验,各研究间异质性较大(I2=99%,P<0.000 01),选用随机效应模型,最终得出COPD病人衰弱的平均发生率为34%,合并的效应值具有统计学意义(95%CI 0.23,0.45,P<0.000 01),见图2。

图2 COPD病人衰弱发生率的Meta分析

2.3.2 亚组分析

以衰弱评价指标进行亚组分析,Meta分析结果显示,基于随机效应模型以FRAIL量表、Fried衰弱表型、CFS、FIND测定COPD病人衰弱发生率分别为[15%,95%CI(0.07,0.22)]、[38%,95%CI(0.26,0.50)]、[57%,95%CI(0.48,0.65)]、[81%,95%CI(0.76,0.86)];基于固定效应模型以TFI测定衰弱发生率为[38%,95%CI(0.35,0.41)]。以上结果差异均有统计学意义(均P<0.01)。

2.4 COPD病人衰弱危险因素

对12项影响因素进行Meta分析,结果显示血红蛋白、IL-6、抑郁3个影响因素在该研究间存在异质性,故采用随机效应模型,其余因素在各研究间不存在异质性,采用固定效应模型。Meta结果显示,COPD病人衰弱的危险因素为高龄、肺功能分级较高、MMRC及CAT评分高、共病、多重用药、住院次数多,而营养、血红蛋白、IL-6、合并症、抑郁与COPD病人衰弱无关。见表3。

表3 COPD病人衰弱影响因素异质性检验及Meta分析结果

2.5 敏感性分析

2.5.1 两种模型对COPD病人衰弱影响因素的敏感性分析结果

对所纳入的影响因素分别用固定效应模型和随机效应模型估计合计OR值,结果接近,说明本次研究的结果基本可靠,具体见表4。

表4 两种模型对COPD病人衰弱影响因素的敏感性分析结果

2.5.2 营养敏感性分析结果

纳入3篇文献[8,10,13]讨论营养与衰弱的关系,且合并效应量无统计学意义。3篇中若去除钱绪芬等[8]的研究做敏感性分析,结果显示合并效应量具有统计学意义,见图3、图4。

图3 COPD病人营养因素的Meta分析

图4 COPD病人营养因素的敏感性分析

2.6 发表偏倚分析

以衰弱发生率绘制漏斗图发现,各研究效应点以合并效应值为中心,分布较为集中,但对称性较差,表明研究可能存在一定程度的发表偏倚。见图5。

图5 COPD病人衰弱发生率的漏斗图

3 讨论

3.1 COPD病人衰弱的危险因素

3.1.1 高龄为COPD病人发生衰弱的危险因素

本研究结果显示,高龄为COPD病人衰弱的危险因素。现有研究指出,95岁以上的人群100%衰弱[21]。由于年龄增长,人体各器官功能发生退行性改变,骨质流失严重,逐渐出现衰弱且程度进行性加重[22]。2020年世界卫生组织提出,医院管理者应开展衰弱测评等相关培训,提高医护人员衰弱评估能力,制定个体化衰弱风险评估方案,避免不良健康结局[23]。由于各研究纳入的年龄阶段不尽相同,对于哪个年龄阶段的病人最易发生衰弱还无法得出综合结论,未来可细化年龄分层比较。

3.1.2 肺功能分级高及MMRC、CAT评分高为COPD病人发生衰弱的危险因素

目前的证据提示肺功能分级越高,出现衰弱的风险越高。这与Scarlata等[24]得出的衰弱指数与肺功能、COPD严重程度相关的结论一致。分析原因可能为:重度COPD病人症状往往多于轻度病人,在日常生活或休息时均会感到气促、呼吸困难,易产生久坐行为致肌力下降,最终衰弱。此外,MMRC和CAT评分的高低也与COPD衰弱显著相关。已有研究证实,COPD病人自身健康状态可精确预测衰弱严重程度,通过对症状及早评估,可防止病情进一步恶化、住院或死亡[25]。裴华莲等[26]的研究已表明运动肺康复的干预方案能降低稳定期COPD病人衰弱状况。但不同肺康复的干预方法、强度、频率、周期以及病人依从性都会影响干预效果。提示临床医护人员应针对COPD病人早期开展个性化的肺康复干预方案。

3.1.3 共病、多重用药为COPD病人发生衰弱的危险因素

有研究报道,多种基础疾病、多重用药与衰弱密切相关[27]。共病既是衰弱诱因,也是其加重因素。COPD病人常因合并多种疾病,机体对抗外界能力减弱,易感性增加,加重衰弱程度[28]。心血管病[29]、肾脏疾病[30]、糖尿病[31]等疾病皆可引起衰弱,故要积极预防和控制现有疾患。与林丽玉等[32]的研究结果一致。用药种类越多,越易导致病人衰弱。这可能是由于共病导致多数病人需接受多种药物联合治疗,这会增加药物间的相互反应,加重肝肾负担,损害肝肾功能,加速病人衰弱发生。提示医护人员在对COPD病人做好多重用药的评估及管理的同时,应采取一定的干预措施,优化药物处方,避免药物不良反应加重对病人的损害。

3.1.4 住院次数多为COPD病人发生衰弱的危险因素

Meta分析结果显示,病人住院次数越多,越易衰弱。COPD病人常因病情控制不佳、进行性呼吸困难等特点需要反复住院,而反复住院治疗会使病人花费更多医疗费,且目前尚无法实现免费医疗,导致病人家庭经济压力增大,加之受病情影响反复入院,都有可能增加病人衰弱的发生。

3.1.5 营养不良为COPD病人发生衰弱的危险因素

经小组查阅文献后发现,小型营养评估(MNA)相较于人体指标测量的营养风险,对虚弱识别具有良好鉴别力[33],纳入的文献因营养筛查方式不同导致结果存在偏倚,共同商议后决定将营养同时纳为衰弱的重要风险因素之一。其一,长期营养不良可致蛋白质合成减少,肌肉分解代谢增加,逐步发展为肌少症致衰弱[34]。其二,营养缺乏与线粒体功能障碍有关,线粒体功能障碍可导致疲劳和虚弱[35-36]。密切监测营养状态的变化,以预防和减轻衰弱[37];适当进行营养干预,如地中海饮食则可预防甚至逆转衰弱[38-40]。提示护理人员应增加对营养不良老年人的衰弱筛查,提高对其的关注度,鼓励病人进食富含蔬菜、水果的膳食,有助于阻止失能、残疾等不良结局。

3.2 局限性

本次 Meta分析存在以下局限性:1)只纳入中文及英文文献,未纳入其他语种文献;2)纳入的研究中多为横断面研究,文献质量一般;3)因各研究间测评方法存在差异,故存在一定的偏倚,研究结论的可信度有限,今后应开展更多高质量临床研究予以证实。

4 小结

医护人员应对COPD病人早期开展衰弱筛查,加强对高龄、肺功能分级高、MMRC及CAT评分高、共病、多重用药、住院次数多以及营养不良COPD病人的关注,尽可能全面评估和诊疗,积极采取预防措施,降低高危人群衰弱发生率。