便携式局部微氧治疗用于创伤性慢性伤口的方法及效果:一项随机对照研究

蒋琪霞,刘国帧,王雅婧,彭 青,范丽华,刁品君,白育瑄

0 引 言

伤口局部氧疗(topical wound oxygen therapy,TOT)被定义为通过连续弥散或加压系统在损伤组织局部施用氧气的方法[1-3]。近年研究认为,TOT治疗过程中,伤口组织通过氧气的弥散和吸收提高组织氧分压,纠正伤口缺氧状况,从而能够促进伤口愈合,是伤口治疗的一种革新技术,特别适用于难以愈合的复杂伤口[3-6]。对手术切口感染患者,使用TOT治疗能够减轻伤口疼痛、促进愈合过程,缩短住院时间和降低住院费用[7]。课题组前期研究表明,TOT能够降低细菌阳性率,促进伤口愈合,安全有效,为急性和慢性伤口治疗提供了新思路[8]。尽管如此,对于TOT治疗伤口的方法学及效果尚不确切。为此,本研究采用随机对照研究设计,纳入伤口门诊最多见的创伤性慢性伤口患者为研究对象,旨在研究明确TOT治疗的适宜时机、置管方式、氧流量、适宜疗程等方法学技巧,并探明效果,为临床合理、便捷使用TOT技术提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取2019年11月至2022年10月在我院伤口护理门诊就诊的创伤性慢性伤口患者进行临床研究。纳入标准:①符合创伤性伤口定义,包括物理性创伤(烧烫伤、机械力损伤等)、化学性创伤(化学性烧伤、药物外渗损伤等)伤口[9]且持续时间超过3周未愈合者[10];②年龄≥18岁;③经过综合评估,判断为可以清创和可能治愈的伤口[10];④伤口面积在1～20 cm2之间、深度≥0.50 cm并每日渗液量≤15 mL;⑤受试者能遵循干预计划及访视计划。排除标准:①继发骨髓炎或恶性病变的伤口;②活动性出血伤口;③特殊部位难以形成封闭环境的伤口(如头面部、皮肤皱褶区);④存在影响伤口愈合的全身合并症如自身免疫疾病、营养不良、晚期肿瘤、多器官功能衰竭、糖尿病血糖控制不良等;⑤接受类固醇激素、免疫抑制、抗肿瘤等影响伤口愈合的治疗者;⑥试验前3个月内曾参加其他临床试验的患者。剔除标准:①签署研究知情同意书后患者或家属要求退出研究;②研究过程中对填充敷料或封闭薄膜过敏者;③干预不足1周失访者。符合以上任意一条标准者则为脱落病例。本研究已获得医院伦理委员会批准(2019NZKY-011-01),并在临床试验中心注册(ChiCTR1900022167)。受试者自愿并签署研究知情同意书。

按照两组患者1∶1比例的平行随机对照设计,以治疗28 d伤口面积缩小率作为本研究的主要结局指标进行样本量估计,借助PASS 11.0实现。根据预试验结果,试验组(TOT组)和对照组(湿性治疗组)28 d伤口面积缩小率分别为53.56%和40.56%,则每组纳入30例,可以在检验水准为0.05下,以80%的把握度发现两组的差异。考虑到15%的样本脱落率,计划每组纳入36例。

1.2方法

1.2.1 共性干预措施对符合条件的患者采用信封法随机分组。入试验组和对照组患者的伤口先进行TOT和湿性治疗(moist wound therapy, MWT)前的伤口床准备[6-8,10]:包括分次逐步清除坏死组织,同时填充含银敷料抗感染[11-12]。待伤口床出现25%～50%红色肉芽组织时为伤口床准备完毕。采用单盲设计,即所有患者被告知伤口问题和需要实施伤口治疗,但不告知采用何种方法和敷料。2组均由经过统一培训和考核合格的护士统一伤口护理操作流程,特别是TOT治疗“十步法”操作流程,所有参研人员均能熟练掌握应用,完成一次TOT治疗耗时5～8 min。治疗前及治疗后每周评估患者营养状况、原发病控制情况,按照患者营养状况、伤口渗液量以及治疗前和后28 d的肝肾功能指标制定个体化营养食谱[13-14]。根据患者的活动能力制定个体化主动或被动活动计划,并指导患者或家属执行,每周评价执行情况。2组患者干预28 d后评估研究对象的伤口愈合情况,对未愈合并有手术适应证的患者在知情同意后转诊给外科医师实施手术治疗,对无手术适应证或不愿意手术患者继续至伤口护理门诊接受MWT治疗,每周2～3次,直至伤口愈合或12周随访期结束。

1.2.2分组干预试验组在伤口床准备完毕后开始实施TOT。具体方法包括十步操作流程:①说明TOT治疗原理和目的,获得理解和配合;②揭除敷料,测量伤口面积和深度,为放置输氧管和封闭伤口提供依据;③揭除敷料,使用等渗盐水清洗伤口周围10 cm皮肤;④采用美国产多聚化合物皮肤保护膜(液体敷料)涂抹伤口周围4 cm范围的皮肤,以预防渗液浸渍所致的潮湿性相关皮炎(moisture-associated skin damage, MASD)[15];⑤将国产TOT治疗仪专用输氧管(直径2 mm)紧贴伤口组织放置,注意避免任何阻挡物,以免影响氧气的扩散和吸收[5];⑥选择国产纳米银敷料覆盖伤口床和给氧管[12-14];⑦根据渗液量大小选用吸收性敷料,中量渗液时选择泡沫敷料,修剪成伤口形状,略大于伤口边缘0.5 cm左右覆盖,少量渗液时选择灭菌纱布覆盖[10];⑧用自黏性透明薄膜敷料封闭伤口区域和给氧管道,封闭管道采用“高举平台法”,封闭薄膜超过伤口区域周围2 cm,确保形成密封环境,防止氧气泄漏[8,13];⑨连接TOT治疗仪,将给氧管连接国产微氧伤口治疗仪(型号Greens0-4-3F),氧治疗仪统一预设参数(流量3 mL/h、湿度50%、温度25 ℃),连续24 h向伤口床输送100%纯氧[8,13];⑩向患者及家属交代TOT治疗仪的工作原理、每日观察内容、更换电池方法、仪器故障处理方法和日常带机活动方法及注意事项。每周3次重复上述“十步法”操作,评估伤口并更换给氧管和敷料,直至28 d或伤口愈合。在伤口床准备完毕后,选择适宜敷料实施MWT[10]。对照组具体方法除了无TOT治疗相关操作外,其余均同试验组。

1.2.3观察指标与方法伤口面积缩小率为主要结局指标。采用盲法评价,即每次更换敷料时,由不知分组情况的国际造口治疗师采用标准方法(固定方向、厘米尺)测量伤口最长径和最宽径,长度与宽度的乘积为面积:

伤口面积缩小率%=(治疗前伤口面积-当前伤口面积)/治疗前伤口面积×100%[13-14]

伤口深度缩小率和伤口愈合计分(PUSH)、随访期内愈合率及愈合时间作为次要结局指标。指定2名专职护士于每次更换敷料时,采用灭菌棉签垂直插入伤口最深处获得的测量数据为深度:

深度缩小率%=(治疗前伤口深度-当前伤口深度)/治疗前伤口深度×100%

每周采用美国压疮咨询专家组最初为评价压疮研制的PUSH量表动态评分[16-18]。伤口愈合评价方法:对于上皮覆盖的伤口采用3%双氧水涂抹局部进行氧化反应测试,无反应(阴性结果)为真性愈合[14]。计算伤口治愈率和愈合时间:

干预28 d愈合率%=28 d内伤口愈合例数/入组例数×100%

随访12周愈合率%=12周内伤口愈合例数/入组例数×100%

愈合时间为从入组开始治疗至伤口完成上皮覆盖、愈合所需天数。

2 结 果

2.1 研究对象的一般资料共纳入患者73例,平均(52.71±18.84)岁,脱落2例,总脱落率2.74%。试验组无脱落,对照组脱落2例(5.41%),两组差异无统计学意义(χ2=2.057,P=0.151)。对照组35例、试验组36例完成了预期的治疗与随访12周,无1例接受手术治疗。干预期28 d内两组共愈合伤口22例,愈合率30.14%,随访12周时两组共愈合伤口69例,总愈合率97.18%。按照FAS,试验组和对照组人口学特征(年龄、性别)、伤口特征(致伤原因、部位、持续时间、治疗前面积和深度)、健康特征(体质指数、合并症)基线资料差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表 1 两组创伤性慢性伤口患者基线资料比较(FAS,n=73)Table 1 Comparison of baseline data between trial and control groups (FAS,n=73)

2.2治疗效果比较试验组干预28 d的伤口面积缩小率大于对照组[(88.06±11.74)%vs(79.17±18.79)%,P=0.018],愈合率高于对照组(41.67%vs20.0%,P=0.048),愈合计分明显低于对照组[(3.33±2.73)分vs(5.05±3.40)分,P=0.02]。随访12周时,试验组和对照组的伤口治愈率分别为100%(36/36)和94.29%(33/35),差异无统计学意义(χ2=2.117,P=0.146),总愈合时间明显缩短(34.81±13.31)dvs(42.74±17.40)d,t=2.163,P=0.034)。治疗后28 d试验组患者深度缩小率[(87.00±17.25)%]、愈合率(41.67%)显著优于对照组[(74.28±24.77)%、18.92%],差异均有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

3.1标准化TOT有助于提高治疗效果TOT治疗的方法学主要包括适应证和适用人群、适宜时机、操作流程、氧流量。TOT因低毒、便携和使用方便而具有广泛的适应证,美国FDA批准TOT主要应用于糖尿病足溃疡、静脉溃疡、压疮和手术后难愈切口、冻伤和烫伤等居家和住院伤口患者,适用人群从4岁儿童到105岁老人均可安全使用、伤口面积从1～20 cm2均适宜[19]。本组为基线均衡可比,选择18岁以上成年人;为便于封闭伤口顺利实施TOT治疗,纳入标准中限定了伤口面积在1～20 cm2,并每日渗液量≤15 mL[19-23]。但是目前全球TOT临床应用的方法学均不同,2019年一项系统评价显示,纳入的5项研究使用了5种不同的局部给氧模式,虽然研究结论是局部氧疗有助于明显改善慢性糖尿病足溃疡患者的伤口愈合,但因方法学差异无法合并分析效果[20]。TOT治疗的适宜时机,多项前瞻性研究仅仅描述了TOT治疗需在清创去除坏死组织后才能开始实施,清创时间不限[14-15,21-23]。不同研究TOT氧流量从3～15 mL/h不等[14-15,19-23]。对于TOT操作流程多项研究均未涉及[19-23]。为此,本研究设计将TOT适宜时机、操作流程、氧流量作为方法学研究重点,旨在探明便捷、可行、有效的操作方法。本组纳入对象均接受了水凝胶自溶清创结合保守性锐器清创分次逐步清除坏死组织[11];同时填充含银敷料抗感染[11-12],待伤口床出现25%～50%红色肉芽组织时开始实施TOT和MWT。结果从纳入不同类型伤口到实施TOT的伤口床准备时间需1～3周,与文献报道的TOT治疗前清创时间2～4周接近[21-23]。伤口床出现25%～50%红色肉芽组织增殖,表明清创结束,组织进入增殖期。此时如果开始TOT,局部输入的50%的湿润氧气能够穿透伤口表面组织弥散进入需要氧气的成纤维细胞、免疫细胞和构建细胞外基质的蛋白质中[2,5],可以视为TOT治疗的适宜时机。氧流量统一采用国产TOT治疗仪提供的3mL/h、前期研究证明该流量安全、无副作用,可以认为是安全氧流量[8,14-15]。操作流程参考课题组前期研究设计的负压伤口治疗“十步法”流程,设计形成了一个TOT “十步法”操作流程,使之能够体现开展新技术新方法中尊重患者权益(知情同意、健康教育)和患者利益最大化(体位舒适和皮肤保护)的伦理原则[13-14,21]。经过培训的研究生和伤口护理护士均能熟练掌握应用TOT操作流程,在36例TOT组患者中应用了此操作规范,确保了TOT治疗的标准化质量。从应用结果分析,干预28 d试验组的伤口面积和深度缩小率高于对照组,短于国外同类研究报道的奏效时间6～8周[19-23]。分析原因可能与本研究TOT治疗的适宜时机、标准化的操作流程和氧流量值的设定等方法学促进了血管化和组织增殖活性有关[15]。故认为标准化TOT治疗对提高治疗效果极为重要。

3.2适宜疗程和动态调整是TOT获得良好效果的关键现有研究针对TOT疗程设定差异较大。患者接受疗程10 d～16周不等,并会有不同程度疗效产生[14-15,19-24]。本研究以国外研究报道的TOT用于慢性难愈伤口连续25 d后疗效最佳的结果为依据,结合课题组既往治疗慢性复杂伤口的平均愈合时间通常为1～3个月[6,8,12,14-15],故将TOT疗程设定为28 d,随访12周,旨在能够观察到明显的愈合效果。结果显示,干预28 d时,TOT组的伤口面积缩小率和深度变浅率均明显大于对照组,PUSH计分下降更明显,愈合率明显高于对照组。随访12周时,TOT组平均愈合时间较对照组缩短了约1周,可能与TOT能够明显改善伤口微环境、提高血管化和组织增殖活性、促进肉芽组织生长的作用机制有关[8,15,19-23]。结合2018年英国颁布的TOT用于慢性复杂伤口的专家共识推荐的TOT作用路径分析:TOT治疗1 d开始出现血管再生和血管化,治疗2 d产生细胞代谢和能量代谢,治疗4 d出现中性粒细胞抗菌活性增加,治疗10 d出现生长因子释放增加,治疗20 d胶原蛋白合成增加,治疗24 d出现细胞增殖和再上皮化,持续至30 d左右可以获得满意的愈合效果[5]。据此可以认为,TOT用于慢性伤口28 d的疗程是适宜的。需要注意的是,由于伤口愈合受到局部伤情和治疗方法、全身病情和营养状况等诸多因素影响[10],因此,适宜疗程也需要根据个体差异和每周动态效果评价而进行动态调整、精准治疗,以期获得良好的临床治疗效果。

国际文献报道不同伤口可采用3～15 mL/h的氧流量[1-2,5],疗程也存在差异[2-7]。由于比较研究需要限定因素,故本研究仅选择了3 mL/h的安全氧流量和28 d疗程,无法获得最佳氧流量和最佳疗程的结果,这是本研究的局限性。未来需要进一步研究不同氧流量、不同疗程在创伤性慢性伤口中的安全性和有效性,以探讨获得最佳氧流量和最佳疗程的确切数据,以飨读者。

本研究显示,TOT用于创伤性慢性伤口能够提高治愈率和缩短愈合时间。因为所用TOT治疗仪为便携式,参数恒定,可以在院外和家庭中安全使用,同时也适用于军事医学方面的伤口修复处理。