超声引导下颈丛神经阻滞联合全身麻醉在甲状腺术中的应用

钟瑜婷 周 延 刘录城 廖顺华 陈伟元

广东省梅州市人民医院麻醉二科，广东梅州 514500

甲状腺疾病是临床多发病，以女性为高发人群，多采用手术治疗，由于手术位置特殊，术中麻醉要求较高[1]。为确保患者术中保持清醒，既往对甲状腺手术患者，多给予局部麻醉，以便于医生检查患者喉返神经、声带损伤等情况，但患者处于清醒状态下由于恐惧心理常导致循环波动较大，且可进行咳嗽、吞咽等动作阻碍手术操作，不利于手术顺利进行[2]。因此，手术麻醉时以全身麻醉为首选方案，但全身麻醉术后患者血流动力学存在较大波动，可引起应激反应，甚至引起并发症如苏醒延迟等，进而影响术后恢复，特别是年龄≥80 岁的高龄患者，由于其多数合并高血压等慢性疾病，术中血流动力学波动可增加手术风险[3]。由此，需探索新的甲状腺手术麻醉方法。神经阻滞技术现已在诸多手术麻醉中发挥良好作用，有利于减少术后并发症，但在甲状腺手术中应用鲜有报道。

本研究选取行甲状腺手术的75 例患者，分析甲状腺手术麻醉中应用全身麻醉联合颈丛神经阻滞的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取梅州市人民医院2021 年1 月至2021 年12 月行甲状腺手术的75 例患者，纳入标准：①美国麻醉医师协会（ASA）[4]分级为Ⅰ～Ⅱ级；②符合甲状腺手术指征；③年龄＞18 岁；④病历资料完整。排除标准：①既往有颈部手术史者；②合并严重皮肤破溃、糖尿病足、创伤者；③术前使用血管活性药物者；④合并感染性疾病者。按随机数表法分组，对照组37 例，男7 例，女30 例，年龄23 ～74 岁，平 均（48.58±3.74）岁；ASA 分 级：Ⅱ级35 例，Ⅲ级2 例。试验组38 例，男9 例，女29 例，年龄22 ～70 岁，平均（47.72±3.66）岁；ASA 分级：Ⅱ级36 例，Ⅲ级2 例。两组资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。

本研究患者均知情同意，经梅州市人民医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

试验组行超声引导下颈丛神经阻滞联合全身麻醉，术前0.5 h 给予阿托品（国药集团新疆制药有限公司，国药准字H65020079，规格：1 ml ∶0.5 mg）0.3 ～0.5 mg，肌内注射，指导患者取仰卧位，于颈下垫一软枕，将患者头部偏向阻滞对侧，取胸锁乳突肌后缘中点，于颈外静脉交汇处，采用6.5 号针头刺入胸锁乳突肌后缘（深度1 cm），注入浓度为1%利多卡因5 ml 与浓度为0.25%罗哌卡因混合剂5 ml；检查阻滞效果，后行全身麻醉，给予舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20050580，规格：1 ml ∶50 μg）0.2 ～0.5 μg/kg；咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H19990027，规格：1 ml ∶5 mg）0.03 ～0.05 mg/kg；丙泊酚（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20123138，规格：20 ml ∶0.2 g）1.0 ～1.5 mg/kg，静脉注射，于麻醉诱导成功后行气管插管，与呼吸机连接后，合理调节呼吸机参数，给予丙泊酚、瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030198，规格：1 mg）维持麻醉。

对照组行气管插管全身麻醉，方法同试验组。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 围术期指标 记录手术时间、补液量、丙泊酚用量。

1.3.2 疼痛度 术后4、8、12 及24 h 开展视觉模拟评分法（visual analog scale，VAS）[5]评估，总分10 分，评分与疼痛度成正比。

1.3.3 苏醒情况 记录患者吞咽时间、应答时间及睁眼时间。

1.3.4 血流动力学 术前、术毕测定患者平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、舒张压（diastolic blood pressure，DBP）及收缩压（systolic blood pressure，SBP）。

1.4 统计学分析

采用SPSS 21.0 统计学软件处理数据，用均数±标准差（s）表示正态分布的计量资料，组间比较用t检验；用[n（%）] 表示计数资料，组间比较用χ2检验，P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期指标比较

两组手术时间、补液量比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）；试验组患者的丙泊酚用量低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表1。

2.2 两组疼痛程度比较

试验组患者术后4、8、12 及24 h VAS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表2。

表2 两组疼痛度评分比较（分，x ± s）

2.3 两组苏醒情况比较

试验组患者的吞咽时间、睁眼时间、应答时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表3。

表3 两组苏醒情况比较（min，x ± s）

2.4 两组血流动力学比较

对照组患者的术毕MAP、HR、DBP 及SBP 水平高于同组术前，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；试验组患者的术毕MAP 高于同组术前，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；试验组患者的术毕MAP、HR、DBP 及SBP水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表4。

表4 两组血流动力学指标比较（x ± s）

3 讨论

甲状腺疾病以甲状腺结节较为常见，还包括甲状腺癌等，好发于女性，以中青年人群为高发人群，老年人也有发病，且由于老年患者身体功能减退，治疗难度更高。甲状腺手术是一类较为复杂的手术，单一应用全身麻醉可能提高手术风险，引起机体应激反应，进而提高术后并发症发生风险。由于甲状腺手术部位的生理解剖位置特殊，术中极易对喉返神经、血管等造成损伤，也具有一定的术中窒息风险，由此对麻醉要求较高[6]。

手术操作过程中，由于手术对组织、器官产生牵拉、损伤等，加上麻醉药物使用，可引起机体生命体征如心率、血压等波动，而上述指标波动幅度较大极易引起应激反应，不仅增加苏醒期躁动发生风险，还可能影响手术进程[7]。由此，需采取适合的麻醉方法，合理使用麻醉药物，以稳定血流动力学，提高手术安全性。

于超声引导下开展下颈丛神经阻滞，并联合全身麻醉的麻醉方式现已在临床得到广泛应用，多被用于手术治疗，不仅可减少手术刺激，还可稳定血流动力学，镇静、镇痛效果良好，可减少镇痛药用药，术后并发症更少。本研究发现，丙泊酚用量比较试验组低于对照组；试验组术后4、8、12 及术后24 h VAS 评分较对照组更低；试验组吞咽、睁眼及应答时间较对照组更短；试验组术毕MAP、HR、DBP 及SBP 水平较对照组更低；提示甲状腺手术应用全身麻醉联合颈丛神经阻滞，有利于苏醒质量提高，并减少丙泊酚用量，稳定血流动力学。张惠军等[8]纳入76 例甲状腺癌切除术患者开展研究，观察组行全身麻醉联合颈丛神经阻滞，结果显示，观察组术后3、5 h VAS评分分别为（2.90±0.78）分、（1.53±0.68）分，低于对照组（7.32±0.68）分、（2.06±0.55）分，与本研究结果一致，证实该种麻醉方式用于甲状腺手术患者，可促使疼痛减轻。分析原因，于超声引导下行颈丛神经阻滞，可促使中枢神经对术中疼痛、组织损伤等敏感性降低，还可阻碍钾离子、钠离子内流以达到阻断感觉信号传导目的，可获得更好的镇痛效果，以此减轻患者术后疼痛度[9]。

此外，全身麻醉与颈丛神经阻滞联合用于手术，仅用少剂量药物即可达到麻醉维持深度，患者苏醒时间更短。应激反应指机体由于多种应激源，如心理因素、疼痛及损伤等，导致人体多系统如免疫系统、神经系统及内分泌系统等发生变化，但过于强烈的应激反应可对内稳态、代谢平衡产生影响[10-11]。颈丛神经阻滞与全身麻醉联合，可对多种感觉神经如侧面部、颈部感觉神经起到支配作用，以覆盖甲状腺手术操作区域[12]。颈丛神经麻醉于超声引导下实施，可借助超声提高图像分辨率，对外周神经解剖部位进行准确分辨，将麻醉药物进行局部注射后，可促使药物与神经末梢接触，可对末梢神经产生刺激，抑制其传导刺激能力，不仅可缓解手术应激，还可确保镇痛效果[13-15]。

综上所述，甲状腺手术应用全身麻醉联合颈丛神经阻滞，有利于稳定血流动力学，减轻疼痛，并促进苏醒时间缩短。但本研究仍存在一定不足，如所选样本数较少，且样本选择均来自同一医院，可能会对研究结果造成一定的选择偏倚。后续需纳入更多样本，开展多中心研究，以客观评价超声引导下颈丛神经阻滞联合全身麻醉用于甲状腺手术的可行性、安全性。