吗替麦考酚酯与环磷酰胺联合激素治疗狼疮性肾炎的疗效对比

胡钦凤

（江苏省苏州市立医院本部肾内科，江苏 苏州 215006）

狼疮性肾炎是系统性红斑狼疮多发且常见的肾损伤，属于继发性肾小球病变，患者的主要临床表现为蛋白尿及血尿等。狼疮性肾炎患者随着病情的持续进展可诱发肾衰竭及尿毒症，本病也是系统性红斑狼疮致残及致死的主要原因[1]。药物干预是临床治疗狼疮性肾炎的主要方法，常规治疗药物为糖皮质激素联合环磷酰胺。环磷酰胺属于烷化剂，可调节免疫功能，但不良反应多发[2]。吗替麦考酚酯为免疫抑制剂，可预防肾小球硬化，改善肾功能，但关于其临床应用效果尚存在争议[3]。本研究回顾分析了30 例狼疮性肾炎患者的临床资料，旨在分析比较吗替麦考酚酯与环磷酰胺联合激素治疗狼疮性肾炎的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2018 年1 月至2022 年12 月期间收治的30 例狼疮性肾炎患者的临床资料，依据治疗方案的差异分为研究组（n=15）和对照组（n=15）。纳入标准：（1）经病理检查得到确诊，且与美国风湿病学会狼疮性肾炎的诊断标准相符。（2）近期未服用治疗狼疮性肾炎的药物。（3）认知功能及意识状态均正常。排除标准：（1）处于妊娠期或哺乳期。（2）合并重度感染或其他危重疾病。（3）对本研究所用药物过敏。研究组：男9 例，女6 例，年龄35 ～72 岁，中位值（53.48±5.59）岁；病程7 ～65 个月，中位值（36.44±4.29）个月。对照组：男8 例，女7 例，年龄38 ～70 岁，中位值（53.57±5.63）岁；病程6 ～67个月，中位值（36.38±4.33）个月。两组上述一般资料经统计学对比，差异不显著（P＞0.05）。

1.2 方法

对照组患者的治疗方案为环磷酰胺联合激素，每日固定时间口服环磷酰胺2 次，单次服用剂量为0.4 ～0.5 g，服药2 个月后调整剂量为每日口服1 次，单次服用剂量为1 g。激素治疗药物选用泼尼松，每日晨起口服1 次，单次服用剂量为0.8 ～1 mg/kg，连续服药6 周后每周减量5 mg，再用药4 周后每周减量2.5 mg，最终调整为维持剂量10 mg/d，共用药6 个月。研究组患者的治疗方案为吗替麦考酚酯联合激素，吗替麦考酚酯每日口服2 次，单次用药剂量为12.5 mg/kg，治疗期间监测患者的24 h 尿蛋白定量，适当调整用药剂量。泼尼松用药方案与对照组患者相同，共用药6 个月。两组患者在治疗期间遵医嘱限制每日蛋白质的摄入量（每日摄入量为0.8 ～1 g/kg），并以瘦肉等优质蛋白为蛋白质的主要来源，减少钠盐的摄入，并适当进行户外运动。

1.3 疗效判定标准与观察指标

（1）分别于治疗前、治疗6 个月后比较两组患者的24 h 尿蛋白定量及血尿素氮、血肌酐（Scr）水平。采用双缩脲比色法测量24 h 尿蛋白定量，采用二乙酰-肟法测定血尿素氮水平，采用魏氏法测定Scr 水平。（2）分别于治疗前、治疗6 个月后比较两组患者的补体C3、白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-8（IL-8）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平。采集患者清晨空腹状态下的外周静脉血2 mL，以3000 r/min 的转速离心处理后分离血清，采用免疫比浊法及配套的试剂盒测定补体C3 水平，采用酶联免疫吸附法及配套的试剂盒测定IL-6、IL-8、TNF-α 水平。（3）比较两组患者的临床疗效，疗效判定标准为显效、有效、无效。治疗6 个月后患者的Scr 水平恢复正常，24 h 尿蛋白定量＜0.3 g，血清白蛋白＞35 g/L，临床症状显著改善，则判定为显效；治疗6 个月后患者的Scr 水平升高幅度＜15%，24 h 尿蛋白定量为0.3 ～2.9 g，血清白蛋白＞30 g/L，临床症状显著改善，则判定为有效；治疗6 个月后患者的临床疗效未达到显效和有效的标准，则判定为无效。临床总有效率=（显效例数+有效例数）/ 总例数×100%。（4）统计并比较两组患者治疗期间不良反应的发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 软件计算各类数据，计量资料表示为±s，检验方法为t，计数资料表示为%，检验方法为χ²，如P＜0.05，则表示组间有统计学差异。

2 结果

2.1 两组治疗前后24h 尿蛋白定量及血尿素氮、Scr 水平的比较

在24 h 尿蛋白定量、血尿素氮、Scr 方面，治疗前组间各指标对比差异不显著（P＞0.05），治疗后研究组各指标均低于对照组（P＜0.05）。详见表1。

表1 两组治疗前后24 h 尿蛋白定量及血尿素氮、Scr 水平的比较（±s）

表1 两组治疗前后24 h 尿蛋白定量及血尿素氮、Scr 水平的比较（±s）

注：*与本组治疗前相比，P ＜0.05。

组别24 h 尿蛋白定量（g）血尿素氮（mmol/L）Scr（μmol/L）治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后研究组（n=15）2.44±0.650.82±0.15*7.69±2.042.28±0.65*114.02±15.3690.04±3.55*对照组（n=15）2.52±0.611.25±0.38*7.75±2.093.14±0.89*113.98±15.2798.79±6.92*t 值0.3484.0760.0803.0220.0074.357 P 值0.731＜0.0010.9370.0050.994＜0.001

2.2 两组治疗前后补体C3、IL-6、IL-8、TNF-α水平的比较

在补体C3、IL-6、IL-8、TNF-α 方面，治疗前组间各指标对比差异不显著（P＞0.05），治疗后研究组的IL-6、IL-8、TNF-α 水平均低于对照组，补体C3 水平高于对照组（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组治疗前后补体C3、IL-6、IL-8、TNF-α 水平的比较（±s）

表2 两组治疗前后补体C3、IL-6、IL-8、TNF-α 水平的比较（±s）

注：*与本组治疗前相比，P ＜0.05。

组别补体C3（g/L）IL-6（pg/mL）IL-8（pg/mL）TNF-α（pg/mL）治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后研究组（n=15）0.41±0.080.96±0.29* 7.25±1.381.09±0.29* 25.77±2.48 6.08±1.19* 17.15±1.76 1.87±0.26*对照组（n=15）0.43±0.060.65±0.13* 7.31±1.425.57±0.72* 25.65±2.43 19.74±2.31* 17.21±1.73 16.55±0.73*t 值0.7753.7780.11722.3530.13420.3600.09473.369 P 值0.4450.0010.907＜0.0010.894＜0.0010.926＜0.001

2.3 两组临床总有效率的比较

研究组的临床总有效率为93.3%，显著高于对照组的60.0%（P＜0.05）。详见表3。

表3 两组临床总有效率的比较

2.4 两组治疗期间不良反应发生率的比较

治疗期间，研究组的不良反应发生率为13.3%，显著低于对照组的46.75%（P＜0.05）。详见表4。

表4 两组治疗期间不良反应发生率的比较

3 讨论

系统性红斑狼疮所导致的肾损害即为狼疮性肾炎。狼疮性肾炎属于典型的自身免疫性疾病，主要诱因为机体免疫系统功能紊乱，免疫复合物水平升高，肾小球内沉积过量的免疫复合物，进而诱发肾脏病变[4]。狼疮性肾炎患者多表现为系统性红斑狼疮相关的症状，并伴有蛋白尿、水肿等肾炎的典型症状。本病的病致残率及致死率较高，需及早治疗干预，以控制疾病的进展[5]。临床上治疗狼疮性肾炎的主要方案为药物综合干预，常规用药方案为激素联合环磷酰胺。泼尼松为典型的糖皮质激素，适用于系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等自身免疫性疾病的治疗。用药后可作用于机体结缔组织，阻断其增生，并可降低细胞膜与毛细血管的通透性，抑制组胺及其他毒性物质的渗出，减少炎性因子的渗出量，进而达到抗炎及抗过敏的作用[6]。环磷酰胺为狼疮性肾炎的一线治疗药物，适用于多种自身免疫性疾病的治疗，其化学结构中羟基可结合DNA，清除血清中部分DNA- 抗DNA 复合物，减少其在肾小球内的沉积量，进而实现对狼疮性肾炎的有效治疗。环磷酰胺的不良反应较多，患者用药后易出现胃肠道不适、白细胞减少、肝功能异常等不良反应，且此药的药物成分具有较强的性腺毒性作用，部分重症狼疮性肾炎患者用药后症状的改善效果不佳[7]。吗替麦考酚酯为新一代的免疫抑制剂，用药后可特异性抑制T 淋巴细胞、B 淋巴细胞的增殖，并可抑制患者自身抗DNA 抗体的合成，显著减少免疫复合物的合成量，进而可清除狼疮性肾炎的致病因素，缓解患者的临床症状[8]。最新的药理学研究证实，吗替麦考酚酯可作用于血管平滑肌母细胞及血管内皮细胞，阻断其增殖，进而可减轻肾脏损伤的程度[9]。与环磷酰胺相比，吗替麦考酚酯的药物毒性轻微，患者的耐受性较高。将吗替麦考酚酯与泼尼松联合应用于狼疮性肾炎的治疗中，可协同增效，减轻肾脏的炎症反应，减少肾小球内免疫复合物的沉积，且不良反应的发生率较低，毒性轻微，患者的耐受性良好，其疗效及用药安全性均优于环磷酰胺联合激素[10]。

本研究结果证实，研究组患者治疗后的24 h 尿蛋白定量、血尿素氮、Scr 水平均低于对照组。提示吗替麦考酚酯联合激素对狼疮性肾炎患者肾功能的改善效果优于环磷酰胺联合激素，这与曹红娜[11]的研究结果一致。分析原因是，24 h 尿蛋白定量、血尿素氮、Scr 均为临床评估肾功能的常用指标，其水平与肾脏病变的严重程度呈正相关。吗替麦考酚酯为新一代的免疫抑制剂，与环磷酰胺相比其调节免疫的作用更佳，用药后可阻断T 淋巴细胞、B 淋巴细胞的增殖，减少肾小球内抗DNA 抗体的沉积，并可修复损伤的肾脏血管，减轻肾损伤的程度，显著改善患者的肾功能[12]。本研究结果显示，研究组患者治疗后的补体C3、IL-6、IL-8、TNF-α 水平均优于对照组。提示吗替麦考酚酯联合激素治疗狼疮性肾炎能显著减轻患者机体的炎症反应。补体C3 由巨噬细胞及肝脏合成，属于血清中含量较高的补体，其水平与肾脏病变的严重程度成反比。IL-6、IL-8、TNF-α 均属于炎性因子，为狼疮性肾炎的特异性评估因子，若患者病情持续加重，则上述因子的水平会显著升高。与环磷酰胺联合激素相比，吗替麦考酚酯联合激素治疗狼疮性肾炎可更有效地调节细胞因子，显著强化抗炎、抗过敏及改善肾功能等作用，抑制多种炎性因子的合成途径。邓红颖等[13]的研究也证实了这一结论。曾瑜等[14]研究认为，吗替麦考酚酯联合激素治疗狼疮性肾炎的疗效优于其他同类药物，本研究中研究组患者的临床总有效率也高于对照组。分析原因是，吗替麦考酚酯联合激素治疗狼疮性肾炎的作用机理更为全面，调节免疫作用更为显著，因此治疗效果也更佳。本研究结果显示，研究组治疗期间的不良反应发生率低于对照组。这与尹飞挺等[15]的研究结果一致。吗替麦考酚酯为新一代的免疫抑制剂，通过药物成分改良减弱了毒性作用，因此其不良反应更少。

综上所述，与环磷酰胺联合激素相比，吗替麦考酚酯联合激素治疗狼疮性肾炎的疗效更佳，可进一步改善患者的肾功能与细胞因子水平，且不良反应少，安全有效，值得推广应用。