生物反馈治疗对经括约肌肛瘘手术患者近远期疗效、括约肌功能及炎性因子的影响

刘亚坡，杜志宏，洪 文

（新疆医科大学第一附属医院肛肠科，新疆 乌鲁木齐 830054）

肛瘘（Anal fistula）是结直肠外科的常见病，无法自愈，手术是其主要的治疗方法[1]。传统手术造成的创伤大，对括约肌有损伤，容易导致大便失禁等并发症[2]。生物反馈（biofeedback）治疗是认知行为治疗的重要方法，目前已经应用于各种临床疾病的治疗中[3]。现阶段，关于生物反馈治疗对肛瘘手术后肛门功能恢复影响的研究较多，但对细胞因子及远期预后影响的研究 少见。本研究观察了生物反馈治疗对经括约肌肛瘘手术患者近远期疗效、括约肌功能及炎性因子的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽取2018 年6 月至2020 年6 月在我院行经括约肌肛瘘手术的112 例患者为研究对象，其中男62例、女50 例，年龄15 ～66 岁，平均（33.01±10.20）岁，病程3 ～6 个月，平均（4.18±1.55）个月。纳入标准：（1）初次行经括约肌肛瘘手术；（2）半年内未接受过其他手术；（3）出院后对治疗依从性较好，能够完全配合治疗。排除标准：（1）合并其他严重的器官功能障碍；（2）研究期间发生其他感染；（3）合并恶性肿瘤、免疫缺陷性疾病等；（4）存在认知障碍或有精神 病史；（5）中途失访。根据术后是否实施生物反馈治疗将患者分为对照组（术后实施常规药物治疗及功能锻炼）60 例和试验组（在对照组的基础上实施生物反馈治疗）52 例。两组患者的年龄、性别构成、病程、手术方式比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究为基于时间顺序的病例对照研究，不是基于同一时间段的对照研究，即开始实施生物反馈治疗时抽取的患者为试验组，故符合医学伦理。

1.2 方法

两组患者均给予松紧结合挂线法治疗，术后均实施消炎、坐浴等治疗，出院后均给予常规的健康指导。试验组在此基础上采用IMP-XY-01 型生物反馈治疗仪进行治疗。治疗时患者取膀胱截石位，将肌电感受器置入肛门内，启动生物反馈治疗仪，设置参数：电刺激频率10 ～8 0 Hz，持续时间5 ～10 s，间歇时间5 ～20 s，采取间歇性电刺激模式。指导患者在治疗期间进行收缩和放松肛门肌肉的训练，每次训练30 min，1 次/d，每周治疗5 次，持续治疗1 个月。

1.3 疗效判定标准与观察指标

（1）临床疗效。术后1 个月根据患者肛门创面的愈合情况、水肿程度、疼痛情况对其临床疗效进行评定。痊愈：创面完全愈合，无疼痛感，水肿完全吸收，排便时无疼痛感；显效：创面基本愈合，有轻度疼痛感，并存在轻度水肿，排便时有轻度疼痛感；有效：创面部分愈合，有明显疼痛感，水肿显著，排便时有明显疼痛感；无效：创面无愈合，疼痛感未改善或加重，水肿无吸收，排便时疼痛感加剧。（2）Williams分级。分别于术前及术后1 个月、6 个月对患者进行Williams 分级，分为A ～D 级。A 级：肛门对固体、液体及气体物质控制佳；B 级：肛门对固体、液体物质控制佳，对气体物质控制不佳；C 级：肛门对固体物质控制佳，对液体、气体物质控制不佳；D 级：肛门对固体、液体及气体物质控制均不佳[4]。（3）肛门直肠压力。分别于术前及术后1 个月、6 个月对患者进行肛门直肠压力测定，使用Solar GI 多功能胃肠动力学检查系统测定肛管静息压、肛管最大收缩压和直肠静息压，每次记录5 ～10 s。（4）炎性因子。分别于术前及术后1 个月、6 个月对患者进行炎性因子水平测定，抽取其空腹静脉血，离心后采用酶联免疫吸附法（ELISA）同时测定肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-10（IL-10）、白细胞介素-6（IL-6）、C 反应蛋白（CRP）水平。（5）病情复发情况。术后随访6 个月，观察并记录患者的病情复发率及复发时间。

1.4 统计学处理

所有数据均采用SPSS 21.0 软件进行统计分析，计量资料两组比较采用t检验，两组比较采用F分析，不同时间点两组比较采用重复测量方差分析；计数资料比较采用χ² 检验，等级资料比较采用秩和检验。基于两组复发累计时间的比较采用生存分析，并使用Landmark 分析进行差异性检验。检验水准α=0.05，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后1 个月治疗效果的比较

术后1 个月，试验组中痊愈19 例、显效17 例、有效10 例、无效6 例，对照组中痊愈15 例、显效12 例、有效20 例、无效13 例，组间相比差异有统计学意义（Z=-2.235，P=0.025）。详见图1。

图1 术后1 个月两组患者治疗效果的比较

2.2 两组患者手术前后Williams 评分、肛门直肠压力的比较

试验组患者术后1 个月的Williams 分级高患者例数多于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；重复方差分析结果显示，肛管静息压组间及组间不同时间交互作用差异有统计学意义，肛管最大收缩压组间及组内（时间）差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 两组患者手术前后Williams 评分、肛门直肠压力的比较

2.3 两组患者手术前后TNF-α、IL-10、IL-6、CRP 水平的比较

经重复方差分析显示，TNF-α、IL-10、IL-6、CRP 四项指标组内（时间）比较均有差异性，CRP 还存在组间及组间* 时间的交互作用，差异均有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组患者手术前后TNF-α、IL-10、IL-6、CRP 水平的比较（±s）

表2 两组患者手术前后TNF-α、IL-10、IL-6、CRP 水平的比较（±s）

注：*P ＜0.05，**P ＜0.01 ；&与对照组比较，P ＜0.05。

指标试验组（n=52）对照组（n=60）F 组间F 组内F 交互术前术后1 个月 术后6 个月 术前术后1 个月 术后6 个月TNF-α（ng/L）33.32±7.3211.09±4.878.98±5.0931.89±6.709.88±4.3210.91±4.00 1.981/6.091*/0.903 IL-10（ng/L）20.32±9.564.09±1.334.12±1.0917.76±6.995.22±1.986.09±2.010.987/8.098**/1.321 IL-6（ng/L）216.43±32.31 67.09±12.09 65.32±9.81 228.09±30.21 69.32±9.32 66.30±10.03 1.098/5.876*/0.897 CRP（mg/mL）89.32±22.1010.21±3.01& 4.22±3.22& 80.65±26.90 24.90±9.31 9.01±4.675.431*/12.091**/6.209*

2.4 两组患者术后病情复发情况的比较

术后，试验组患者中病情复发6 例，对照组患者中病情复发8 例，两组术后病情的复发率相比（11.54%vs 13.33%）差异无统计学意义（χ²=0.082、P=0.775）。在复发累计时间生存分析结果方面，两组比较差异无统计学意义（P=0.801）。生存分析见图2。

图2 两组患者复发累计时间的生存分析图

3 讨论

肛瘘是常见的肛肠疾病，临床表现为反复肛旁破溃流脓，病程迁延难愈，手术治疗可导致不同程度的肛门失禁[5-7]。但肛瘘不可自愈，绝大部分患者需要接受外科手术，尤其是经括约肌的手术[8]。国内有研究显示，复杂性肛瘘术后肛门功能障碍的发生率为9% ～41%[9]，术后肛门功能的恢复成为肛肠手术后一个非常重要的康复要点。生物反馈治疗是新近发明的技术，在多种肛门疾病的治疗中效果显著[10-11]，可加速创面愈合、消除水肿，同时能够增强肛门对固体、气体和液体的控制，从而改善肛门括约肌的功能[12]。本研究中，在常规药物治疗和功能锻炼的基础上，给予试验组患者生物反馈治疗（包括指导患者做好自我训练，教会患者正确的排便活动）后，试验组的临床疗效、Williams 分级均优于对照组。提示生物反馈治疗对经括约肌肛瘘手术患者的预后有良好的促进作用。同时，本研究经重复方差分析显示，肛管静息压组间及组间不同时间交互均有差异性，肛管最大收缩压组间及组内（时间）存在差异。提示生物反馈治疗对改善患者肛门括约肌的功能有确切疗效，且随时间的延长效果更为显著。本研究还显示，两组的TNF-α、IL-10、IL-6 仅组内（时间）比较有差异性，CRP 组间及组间不同时间交互均有差异。提示生物反馈治疗可能对减轻患者术后的炎症反应有效，且随时间的延长效果更为显著（CRP 组间及组间不同时间均有统计学意义），但效果需要进一步证实（TNF-α、IL-10、IL-6 水平组间没有差异）。一般而言，肛瘘手术造成的创伤可诱发机体释放大量的炎性细胞因子，加剧炎症反应，延长创面愈合的时间，加重患者的疼痛感，影响肛门功能的恢复。生物反馈治疗在提高肛门括约肌功能的同时，理论上可促进创面愈合，减轻炎症反应，但本研究中只有CRP 这一项指标组间存在差异，而TNF-α、IL-10、IL-6 组间无差异，这可能与基础治疗效果有关。有研究显示，中药联合生物反馈治疗比单纯生物反馈治疗能够进一步降低炎性细胞因子的水平。本研究中随访6 个月对患者的远期预后进行观察发现，两组的病情复发率及复发累计时间比较差异无统计学意义。笔者认为，虽然生物反馈治疗应用于经括约肌肛瘘手术中可以提高患者的治愈率，促进创面愈合，减轻术后疼痛感，但本病的复发与肛瘘类型、手术次数等因素高度相关，而我院肛瘘手术及术后治疗方法成熟有效，故两组患者术后的病情复发率及复发累计时间并没有显著差别，目前笔者尚未发现关于生物反馈治疗对肛肠手术患者远期预后影响的文献报道。

综上所述，生物反馈治疗可显著改善经括约肌肛瘘手术患者术后肛门括约肌的功能，同时可减轻炎症反应，提高痊愈率，值得临床推广使用。