脓毒症休克患者预后影响因素研究

贺明轶, 王春梅, 翟文亮, 王 征, 王长远

首都医科大学宣武医院 1.急诊科;2.重症医学科,北京 100053

脓毒症是临床常见的急危重症,主要是因感染因素导致免疫应答失调等机制造成,从而引起器官功能障碍,在我国的患病率、致残率及病死率均较高,尤其是脓毒症休克患者的病死率达到40%左右[1],是急诊科重症感染患者死亡的主要原因之一。有研究报道,一旦脓毒症患者出现休克后,其病死率可增加20%,直接危及生命[2]。因此,早期发现、及时选择合适的处理方案在降低病死率、保障患者预后上具有重要意义[3]。临床经不断研究发现,部分脓毒症休克患者的预后较差,且影响其预后的因素较多,但目前尚无统一定论[4-5]。许多生物标志物被用于评估脓毒症预后,但大部分生物标志物具有操作繁琐、检测耗时、价格昂贵等缺点,不利于临床医师快速识别病死率较高的高危人群。有研究报道,血常规检查中全血细胞计数参数可用于评估部分感染性疾病预后,其中,中性粒细胞、淋巴细胞、血小板计数(the peripheral blood platelet count,PLT)及其之间比值比较容易获得,是相对研究较早、可作为评估脓毒症预后的指标[6]。结合目前公认的评价病情严重程度以及器官功能状态的指标脓毒症相关器官功能障碍评分(sepsis-related organ failure assessment,SOFA),以及肾功能评价指标肌酐等,可能是急诊快速评估脓毒症休克预后的有效指标。本研究旨在探讨血常规指标及SOFA评分对急诊快速评估脓毒症休克预后的价值。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析自2020年1月至2022年4月首都医科大学宣武医院收治的105例脓毒症休克患者的临床资料,并按照预后结局,将其中77例存活者归于预后良好组,另28例院内死亡者归于预后不良组。纳入标准：(1)与《国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南》[5]中诊断相符,均在明确诊断脓毒症的基础上,具备①持续性低血压[收缩压<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),平均动脉压<65 mmHg;或收缩压下降>40 mmHg];②血清乳酸>2 mmol/L;③充分补充血量的基础上,仍需使用升压药物才可维持平均动脉压>65 mmHg。(2)经过影像学检查。(3)中途未退出本研究。排除标准：(1)合并血液系统疾病、恶性肿瘤、精神类疾病、慢性肝肾功能不全。(2)研究前服用抗凝药物。(3)在院时间<48 h。(4)入院前1周使用影响血小板及凝血功能的药物,以及对中性粒细胞有影响的药物。本研究经医院伦理委员会批准。所有研究对象家属均签署知情同意书。

1.2 研究方法 收集并比较所有患者的临床资料,包括性别、年龄、身高、体质量指数(body mass index,BMI)、病程、原发感染部位等。SOFA评分包含凝血、神经、呼吸、肾、循环、肝等系统,满分48分,得分越高提示预后越差[7]。最后收集患者空腹肘静脉血5 ml,以3 000 r/min离心15 min,取上层血清待检,选择全自动生化分析仪测定两组血肌酐(serum creatinine,Cr),血细胞自动分析仪测定中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、PLT,计算淋巴细胞与血小板计数比值(lymphocyte/platelet ratio,LPR)、中性粒细胞与LPR比值(the peripheral blood neutrophil count to lymphocyte/platelet ratio,N/LPR)。记录原发感染疾病部位。

LPR=淋巴细胞计数/PLT×1 000

N/LPR=(中性粒细胞计数×100)/(淋巴细胞计数×PLT)

2 结果

2.1 两组临床资料比较 两组患者的性别、原发感染部位、糖尿病患者比例比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。但预后不良组患者的年龄、SOFA评分、Cr、LPR、N/LPR均高于预后良好组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 影响重症脓毒症休克患者预后的因素分析 以患者不良预后为因变量,性别、年龄、SOFA评分、Cr、LPR、N/LPR 等为自变量行多因素回归分析,结果显示,年龄、SOFA、N/LPR是影响脓毒症休克患者预后的独立因素。见表2。

2.3 各指标对脓毒症休克患者死亡预测的ROC曲线下面积的比较 ROC曲线分析显示,年龄、SOFA评分、Cr、N/LPR、性别、LPR单独预测脓毒症休克患者死亡的曲线下面积分别为0.747、0.767、0.725、0.838、0.526、0.602,年龄、SOFA评分、Cr、N/LPR对脓毒症休克患者院内死亡有更好的预测价值。见图1。

3 讨论

脓毒症是由感染引起的严重且危及生命的并发症,是一种复杂的炎症综合征,也是急诊科及重症监护病房患者死亡的主要原因之一。随着疾病的持续发展,重症患者可出现进行性器官功能衰竭现象,直接危及生命安全[8-10]。其中,脓毒症休克是指液体复苏后患者仍存在因感染而产生的高乳酸、低血压、少尿等症状。2017年,世界卫生组织将脓毒症休克纳入全球卫生优先事项,并通过决议改进脓毒症的诊断、管理及预防[11-12]。若未能够尽早发现并及时选择合适的处理方式,随着疾病的持续加重,部分重症患者的预后较差,直接降低生活质量。因此,完全掌握影响脓毒症休克患者预后的因素,提前给予对应处理,可有效改善预后,促进病情快速稳定[13-15]。

表1 两组临床资料比较/例(百分率/%)

表2 影响重症脓毒症休克患者预后的因素分析

图1 各指标对脓毒症休克患者死亡预测的ROC曲线

本研究结果显示,两组患者的性别比例比较,差异无统计学意义(P>0.05);但预后不良组的年龄、SOFA、Cr、LPR、N/LPR与预后良好组比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。经Logistic分析发现,年龄、SOFA、N/LPR是影响脓毒症休克患者预后的因素,说明影响脓毒症休克患者预后的因素较多,需引起临床重点关注。根据各指标对脓毒症休克患者死亡预测的ROC曲线分析显示,年龄、SOFA评分、Cr、N/LPR对脓毒症休克患者的死亡有更好的预测价值。

各因素对患者预后均有影响,其中,年龄越大,患者预后越差,是因为老年人群的器官功能明显衰退,且免疫能力较差,通常合并较多基础疾病,一旦患病后可导致器官功能衰竭,甚至提升死亡风险。SOFA作为评价病情严重程度以及器官功能状态的指标,可对患者预后进行准确预测,且随着分数的提升,其预后更差[16-17]。Cr水平可展现患者肾功能情况,其水平越高,表示肾功能损害越严重。当脓毒症休克患者出现肾功能损害后,可直接影响其机体内环境以及正常脏器功能,使得患者预后较差[18-20]。本研究中样本量较小,SOFA评分中Cr占有一定比重,在多元回归后,SOFA评分对预后的影响关联更明显。

另外,脓毒症休克通常是由病原体导致的机体炎症反应性疾病,血常规检测在临床工作中较常见,可利用血常规参数中中性粒细胞、淋巴细胞及血小板来分析脓毒症病情变化,其具备方便、快速、经济的特点。中性粒细胞是机体早期免疫应答细胞,快速趋化到达感染部位直接参与病原微生物的清除,同时,激活其他免疫细胞,活化免疫功能。淋巴细胞与血小板在急性炎症反应中具有重要意义,前者作为机体免疫的关键因子,在体液细胞免疫环节中发挥重要作用;后者则是联系机体凝血功能以及免疫应答的枢纽,参与了炎性免疫反应与凝血活化环节。但单纯计数因为受个体差异和检测手段的影响,对预后价值有限。

有研究报道,一旦患者受到细菌感染后,可导致机体LPR水平异常,加上感染应激可促进皮质醇激素及儿茶酚胺产生,加快淋巴细胞凋亡[21]。近年来,LPR作为反映免疫炎症严重程度的有效指标,受到临床医师的关注。脓毒症时LPR呈现出上升的趋势,可能与淋巴细胞和血小板同时相点的数量消涨程度不同有关,即血小板同时相点的消耗和凋亡程度高于淋巴细胞。因此,LPR不仅能够反映机体的凝血功能状态,同时,还能反映出机体的炎症状态,与单纯的血小板或淋巴细胞比较,LPR对全身炎症反应状态具有更佳的预测价值。当脓毒症休克患者的LPR水平呈现异常表达后,其机体可呈现免疫抑制状态,无法调控特异性免疫反应,且难以抵御病原体感染,最终导致多器官功能障碍,进一步提升死亡风险[22-24]。有研究报道,N/LPR与脓毒症合并肾损伤患者病死率明显相关,可能的机制为脓毒症进程中,机体释放大量细胞因子,引起凝血功能失衡,出现微血栓的形成,血小板显著消耗以及破坏;此外,还可能因致病微生物释放内毒素,对骨髓造血功能造成进一步抑制,引起血小板合成减少,使外周血PLT降低,凝血功能紊乱,引发弥散性血管内凝血,从而增加病死率[25-26]。

综上所述,年龄、SOFA评分、Cr、N/LPR对脓毒症休克患者死亡有更好的预测价值。因本研究为单中心,样本量较小,可能存在偏倚。临床中影响脓毒症休克患者预后的因素较多,应受到重点关注,尽早给予相关干预,从而改善患者预后。