达芬奇机器人系统与传统腹腔镜直肠癌根治术治疗直肠癌临床疗效比较

马 锐, 王鑫宇, 李 达, 高广荣, 单永琪, 张 成

北部战区总医院 普通外科,辽宁 沈阳 110016

直肠癌为常见的消化道恶性肿瘤之一,其发病率与病死率逐年上升,根治性切除为主要的治疗方式[1]。直肠癌的手术治疗应遵循全直肠系膜切除(total mesorectal excision,TME)原则,TME可减少盆腔复发,延长患者存活期,并通过保留神经以保证术后功能[2]。目前,腹腔镜微创手术在结直肠外科中广泛开展,不仅可以保证TME原则,并且具有创伤小、出血少、术后恢复快、不增加围术期并发症、住院时间短等优点[3-4]。但传统腹腔镜手术为二维视角,缺乏立体感,长时间手术术者会出现体位不适,手术器械缺乏灵活性,易受手部震颤影响等缺点[5-6]。达芬奇机器人系统具有高清3D镜头与灵活的机械臂,可过滤手部细震颤,操作更符合人体工程学[7]。达芬奇机器人系统可实现控制程度最大化,以消除视野盲区为重点,最大限度地解决手术技术难题,在骨盆等狭小空间实施手术时最为明显[8-9]。本研究旨在比较达芬奇机器人系统与传统腹腔镜直肠癌根治术治疗直肠癌的临床疗效,为临床治疗直肠癌提供证据。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取北部战区总医院普通外科自2017年1月至2019年12月收治的386例行达芬奇机器人系统与传统腹腔镜直肠癌根治术患者为研究对象。纳入标准：术后病理确诊为直肠癌;通过胸部、腹部CT等影像学检查未发现远处转移;病历资料完整。排除标准：因急性肠梗阻、出血、穿孔等行急诊手术;多发结直肠恶性肿瘤;家族性腺瘤息肉病;术前接受过除新辅助放化疗以外的其他治疗。根据不同的手术方式将患者分为A组(n=268)与B组(n=118)。A组患者采用传统腹腔镜直肠癌根治术治疗,B组患者采用达芬奇机器人系统直肠癌根治术治疗。本研究经医院伦理委员会批准。所有患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法 两组患者均采取全身麻醉、气管内插管、截石位。A组患者采用传统腹腔镜5孔法依照TME原则行肿瘤切除,然后完成腹腔镜下消化道吻合;术中均清扫253组淋巴结,根据实际情况选择是否保留左结肠动脉。B组患者采用达芬奇机器人系统直肠癌根治术：取脐部右上方2 cm处置入12 mm Trocar为观察孔,右侧麦氏点稍内侧置入8 mm Trocar为1臂操作孔,左侧反麦氏点稍外侧置入8 mm Trocar为2臂操作孔,右腹部距离观察孔和1臂操作孔8～10 cm处置入12 mm Trocar为助手操作孔;术中均清扫253组淋巴结,根据实际情况决定是否保留左结肠动脉;按TME原则完整切除肿瘤,然后完成腹腔镜下消化道吻合。两组患者的低位肿瘤无法保肛者,经腹游离直肠至盆底肌后,行经腹-会阴联合直肠癌根治术。对于行新辅助放化疗、低位保肛患者,术中同时行预防性末段回肠造口术。

1.3 观察指标 记录并比较两组患者的基线资料、围术期指标、并发症发生情况、存活率。基线资料包括性别、年龄、体质量指数(body mass index,BMI),美国麻醉师协会(American Society of Anesthesia,ASA)分级、肿瘤距肛缘距离、肿瘤病理分期(tumor node metastasis,TNM)、肿瘤分化程度、是否合并黏液腺癌、术后化疗比例等。围术期指标包括是否中转开腹、手术时间、术中出血量、排气时间、进食时间、视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)评分、导尿管留置时间、术后住院日等。预后指标包括随访1、3年总存活率与无病存活率。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较 两组患者男性比例、年龄、BMI、ASA分级、行新辅助放化疗比例、肿瘤距肛缘距离、病理TNM分期、肿瘤分化程度、合并黏液腺癌、手术类型、行预防性末段回肠造口比例、术后化疗比例比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 两组患者围术期指标比较 B组患者手术时间长于A组,术中出血量少于A组,差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患者中转开腹比例、排气时间、进食时间、VAS评分、导尿管留置时间、术后住院日、远切缘及环周切缘情况、淋巴结清扫数目、肿瘤距标本下缘距离等比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 两组患者并发症发生情况比较 A组：出血3例,吻合口漏7例,肠梗阻7例,排尿障碍4例,盆腔脓肿1例。B组：出血1例,吻合口漏3例,肠梗阻3例,排尿障碍2例。A组、B组患者并发症发生率分别为8.2%(22/268)、7.6%(9/118),差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 两组患者存活率比较 A组、B组患者1年总存活率分别为97.0%(260/268)、98.3%(116/118),组间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。A组、B组患者3年总存活率分别为83.9%(225/268)、82.2%(97/118),组间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。A组、B组患者1年无病存活率分别为93.7%(251/268)、89.8%(106/118),组间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。A组、B组患者3年无病存活率分别为76.9%(206/268)、79.7%(94/118),组间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组患者基线资料比较/例(百分率/%)

表2 两组患者围术期指标比较

3 讨论

直肠癌为消化系统常见的恶性肿瘤之一,严重威胁人类健康[10]。直肠癌的治疗为以手术为主,并采取化疗、放疗或转化治疗的综合治疗模式;随着治疗方法的不断进步,直肠癌的疗效得到明显提升[2]。目前,直肠癌手术治疗的“金标准”为TME[9]。TME是由英国学者Heald于1982年提出,其要求在包绕直肠周围的脏层筋膜与壁层筋膜之间切除直肠及其系膜,既能保证将直肠后间隙的脂肪及淋巴血管和淋巴结完整切除,又能保留盆腔神经丛,避免尿潴留、排便异常及性功能障碍等,可显著提高患者的生活质量[11-13]。在TME术中,由于直肠系膜自上而下逐渐变薄,同时盆腔自上而下逐渐变窄,这会导致手术操作空间小、手术视野有限、操作困难,尤其在肿瘤较大、肥胖等情况下更为明显,容易造成手术效果欠佳及并发症的增加[14-15]。与开放手术比较,腹腔镜直肠癌手术的视野更佳,特别是在中、低位直肠癌手术中,可避免因手术视野有限而造成的手术效果欠佳及并发症增加;腹腔镜直肠癌手术具有创伤小、出血少、恢复快、住院时间短等优势[9]。腹腔镜直肠癌根治安全可靠,已在国内外广泛开展。然而,传统的腹腔镜存在缺乏立体感、长时间手术术者会出现体位不适、手术器械缺乏灵活性、易受手部震颤影响等缺点[5-6]。达芬奇机器人系统是专门为弥补传统腹腔镜的技术局限性而研发[16]。达芬奇机器人系统的优势包括：精细的手术操作;高清三维视野配合高自由度可转向器械,可克服传统腹腔镜直杆器械在低位直肠侧方间隙游离中的“相对死角”;能够更为精准与流畅地进行直肠分离,保障系膜的完整切除,减少创伤,促进术后恢复,保护盆腔器官功能[17]。

本研究结果显示,B组患者手术时间长于A组,术中出血量少于A组,差异均有统计学意义(P<0.05)。B组患者手术时间较长主要是因为开始阶段的准备时间长,以及术中更换手术器械需要花费更多时间,但随着操作逐渐熟练,开始时的准备时间会逐渐减少,整体手术时间会缩短。有研究报道,具有丰富手术经验的成熟团队,装机时间基本控制在 10～15 min左右[18]。本研究结果显示,A组、B组患者并发症发生率分别为8.2%(22/268)、7.6%(9/118),组间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。这提示,随着手术操作的熟练及技术的成熟,无论是传统腹腔镜手术还是达芬奇机器人系统手术,术中均能严格按照手术规范、遵守手术原则、保证手术质量[19-20]。此外,A组、B组患者1、3年总存活率与无病存活率比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。这提示,在遵守手术原则与保证手术质量的前提下,两组患者在远期生存方面无差异,两组手术均安全、有效。

综上所述,与传统腹腔镜直肠癌根治术比较,达芬奇机器人系统直肠癌根治术治疗直肠癌的手术时间更长,但出血量更少,两种手术方式均安全有效。