局限性黏液水肿性苔藓一例

刘亚美 朱小美 陈 岚 曹育春 张 勇 夏 颖

华中科技大学同济医学院附属同济医院,湖北武汉,430030

临床资料患者,男,53岁。面部及颈背部水肿性丘疹、结节伴痒4年。患者4年前无明显诱因颈部及背部出现密集肤色丘疹、结节,无明显自觉症状,后逐渐增多累及面部及枕后。曾多次至多家医院就诊,诊断不详,疗效均欠佳。既往体健,家中亲属无类似皮肤病变。体格检查:生命体征正常,心肺腹部检查无异常。皮肤科检查:眼周、枕后、颈部及上中背部密集丘疹、结节,肤色或淡红色,质硬,表面光滑,皮疹以颈背部为重,颈背部部分皮疹融合成斑块(图1)。实验室检查:血尿常规、肝肾功能、血脂、血糖及甲状腺功能未见明显异常,自身免疫性抗体检查阴性,心脏及腹部脏器超声检查未见明显异常,胸部CT检查未见明显异常。背部皮损组织病理示:表皮大致正常,真皮乳头及浅中层胶原稀疏,排列紊乱,其间大量黏液样物质沉积;阿新蓝染色示:阳性(图2)。诊断:黏液水肿性苔藓。

图1 眼周、枕后、颈部及上中背部密集肤色丘疹、结节,质硬,表面光滑,背部部分皮疹融合成斑块

图2 2a、2b:表皮大致正常,真皮乳头及浅中层胶原稀疏,排列紊乱,其间大量黏液样物质沉积(2a :HE,×40:;2b: HE,×400);2c:阿新蓝染色阳性(×40)

讨论黏液水肿性苔藓(lichen myxedematosus,LM)也称为丘疹性黏蛋白病,在1906年被Dubreuilh首次报道,是一种由黏蛋白沉积导致的慢性特发性疾病,它的皮疹特征是苔藓样丘疹、结节或斑块。黏液水肿性苔藓在临床上有不同的类型,目前大家比较公认的是2001年由Rongioletti和Rebora提出的分类方法,将其分为硬化性黏液水肿、局限性丘疹黏蛋白病和不典型3大类,其中局限性丘疹黏蛋白病又被分为散在丘疹型、肢端持续性丘疹性黏蛋白病、自愈性丘疹性黏蛋白病、婴儿丘疹性黏蛋白病和结节性黏蛋白病[1]。黏液水肿性苔藓非常罕见,国内外报道病例较少,发病机制目前尚未研究清楚,由于该病组织病理以黏蛋白异常增生为特征[2],各种不同的病理生理机制的提出主要以促进黏蛋白的产生为依据。目前相关研究认为细胞因子IL-1、TNF-α、和TGF-β等刺激糖胺聚糖的合成以及成纤维细胞的增殖在该病的发病过程中发挥了一定的作用[3,4],但是首次靶向抑制TNF-α的临床治疗的结果是失败的[5],或许更多的潜在机制有待研究。

黏液水肿性苔藓不同类型的临床表现不尽相同。硬化性黏液水肿,是黏液水肿性苔藓中皮疹泛发的类型,好发于40～50岁。大部分患者的皮疹泛发全身,以手、肘、颈、面部及躯干上部常见,表现为直径2～3 mm的小丘疹,呈肤色或红色,表面有蜡样光泽,皮疹可融合成斑块,在前额、颈部及耳后的丘疹可成线状[6]。Rongioletti等报道约13%的患者可观察到皮肤弥漫性硬皮病样的增厚,约20%的患者呈狮面样面容[7]。硬化性黏液水肿伴有单克隆丙种球蛋白血症,与多种全身性疾病相关,可出现神经、风湿、心血管、呼吸道、肾脏和眼科症状。其中以神经系统症状最为常见,约30%的患者可出现,表现为周围神经系统中的感觉或运动神经病或腕管综合征,或表现为中枢神经系统中的认知功能障碍、步态障碍、癫痫、中风、精神病[7]。约25%的患者可能会出现关节痛、炎症性肌病或纤维肌痛;20%的患者心血管受累可能出现心力衰竭、心肌梗塞、传导阻滞或心包积液[8]。局限性丘疹黏蛋白病仅皮肤受累,不伴有硬肿症、副蛋白血症、系统受累或甲状腺疾病。一些病例与HIV感染相关,极少病例与丙型肝炎相关。临床表现为躯干及/或四肢对称分布的多个孤立的坚实性蜡样丘疹或结节。少数患者为非经典型黏液水肿性苔藓,其特征介于硬化性黏液水肿和局限性黏液水肿性苔藓之间。皮疹泛发、不伴系统症状或丙种球蛋白病;或皮损局限、伴系统症状或丙种球蛋白病及其他表现。

硬化性黏液水肿的经典组织病理表现为以下三联征:1. 上层和中层网状真皮的胶原纤维之间不同程度的黏蛋白沉积;2. 成纤维细胞数量增加,部分具有大的星形细胞核;3. 胶原纤维增多[9]。由于下方黏蛋白的压力,在慢性病变的过程中表皮可能是正常的或者是变薄的。并且真皮浅层血管周围通常存在轻度淋巴细胞和浆细胞的浸润。局限性黏液水肿性苔藓的组织病理学改变与硬化性黏液水肿的组织病理学改变相似,但在早期病变中,成纤维细胞的增殖和胶原纤维的增加可能不太明显,黏蛋白沉积比较局限[10]。本例患者背部皮损组织病理示:表皮大致正常,真皮乳头及浅中层胶原稀疏,排列紊乱,其间大量黏液样物质沉积。阿新蓝染色示:阳性。符合局限性黏液水肿性苔藓的组织病理学改变。

黏液水肿性苔藓根据病史、皮损的临床特点以及特征性的组织病理学表现,可明确诊断。一般诊断硬化性黏液水肿需要符合:1.特征性的皮损;2.组织病理活检满足黏液蛋白沉积、成纤维细胞增生和胶原纤维增多;3.伴有单克隆丙种球蛋白血症;4.排除甲状腺疾病[1]。硬化性黏液水肿常合并其他系统疾病,需与系统性硬化症、硬肿症、肾源性系统性纤维化等相鉴别[3,11]。局限性丘疹黏蛋白病仅有皮肤受累,不伴有单克隆丙种球蛋白血症[1],需与丘疹性环状肉芽肿、淀粉样变、胶样粟丘疹、传染性软疣、丘疹型弹力纤维溶解症和发疹型胶原瘤等相鉴别[3]。本例患者皮损局限于面、颈及背部,不伴有系统症状及单克隆丙种球蛋白血症,排除甲状腺相关疾病,符合局限型黏液水肿性苔藓的诊断。

由于该病罕见,在治疗上目前还没有标准化的共识。某些类型的局限性黏液水肿性苔藓,可自发消退,无需特殊治疗。对于无法消退的局限性黏液水肿性苔藓,可外用糖皮质激素、钙调磷酸酶抑制剂或者采用物理治疗如二氧化碳激光、冷冻疗法、PUVA等[3,12,13]。对于硬化性黏液水肿,欧洲指南明确指出静脉注射丙种球蛋白是其一线治疗方案;如果静脉注射丙种球蛋白疗效欠佳或者存在使用禁忌症,可口服沙利度胺或者系统应用糖皮质激素;硼替佐米、美法仑、自体干细胞移植等为其三线治疗方案[11]。