儿童鲜红斑痣皮肤镜下血管模式与激光疗效的关系

司 艺 陈 萍 吴 倩 王博鹤 王 静 尹瑞瑞 郝 迪

徐州医科大学附属徐州儿童医院皮肤科,江苏徐州,221006

鲜红斑痣(port wine stains, PWS)是一种先天性进行性毛细血管畸形,其常于出生后发病[1]。70%～80%的PWS发生在面颈部,通常不会自行消退,并且随着病情的进展可能会导致身心障碍[2]。脉冲染料激光(pulsed dye laser, PDL)被认为是治疗PWS的金标准[3],约20%的PWS病变经过治疗后无效。皮肤镜作为一种无创检测仪器,能准确观察到表皮层和真皮乳头层,客观反映血管、色素及皮肤附属器[4]。因此,我们旨在通过研究皮肤镜下血管模式与激光疗效之间的关系,探讨皮肤镜在儿童鲜红斑痣激光治疗疗效预测与评估中的临床价值,以期将皮肤镜作为激光治疗的有效检查工具。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2021年6月至2022年6月徐州医科大学附属徐州儿童医院皮肤科儿童鲜红斑痣的病例共58例,年龄1个月～12岁,平均(3.48±3.56)岁,年龄分组见表1,面积(16.31±20.27)cm2,按照皮损类型分为:粉红型15例,红型18例,紫红型25例,结节增厚型0例,按照皮损部位分为:面内侧10例,面外侧22例,四肢22例,躯干4例。见表1。

表1 鲜红斑痣患者年龄与性别分布表 例(%)

纳入标准:(1)符合《国际血管瘤与脉管畸形研究协会》[5]诊断标准,年龄≤12岁,皮损部位无其他皮肤疾病或皮肤损害;(2)既往未进行过与鲜红斑痣相关的治疗;(3)研究对象监护人知情同意。排除标准:(1)瘢痕体质、癫痫、服用光敏药物、凝血功能异常者;(2)合并相关综合征或其他系统疾病。所有患者监护人在治疗前签署知情同意书,本研究经徐州市儿童医院医学伦理委员会批准并审查通过(受理号:2022-05-16-H16)。

1.2 治疗方法

1.2.1 设备 美国赛诺秀公司生产的Cynergy双波长激光治疗仪,可序贯发射两种波长激光,分别为:585 nm PDL:能量密度6.5～10 J/cm2,脉宽0.5 ms,频率为1 Hz;1064 nm Nd:YAG激光:脉宽10～20 ms,能量密度20～30 J/cm2,光斑大小7 mm。治疗过程中使用Smartcool空气冷却系统对患处进行降温。采用50倍偏振光皮肤镜(BN-PFMF-8001,南京倍宁医疗器械有限公司)作为检测工具。

1.2.2 治疗过程 首次治疗前采集每例患者的基本信息,由同一位医师于治疗前及治疗结束后1个月对患儿同一部位皮损进行皮肤镜检查。激光治疗前酌情外用皮肤表面麻醉剂5%复方利多卡因乳膏。治疗期间,患儿、医生均佩戴护目镜。治疗参数根据患儿皮损特征而定,根据激光照射反应调节治疗参数,能量密度从低到高依次增加,治疗终点为患处即刻出现轻度紫癜,每位患者均接受3次PDL,每次治疗间隔约4周。

1.2.3 术后护理 激光后立即使用冰袋及医用冷敷贴降温以减轻疼痛,防止发生水疱,并于术后1周内外用抗生素软膏,嘱患者严格避免日光直射。

1.3 疗效判定 采集来自患者某一部位的皮肤镜图像,根据皮肤镜下特征[6],进行分类,当图像中超过80%的图像为相同血管模式时,被定义为单一模式,如果超过80%的图像包含两种或两种以上的血管模式,则定义为混合血管模式。在治疗结束后2个月,由三名皮肤科医生评估疗效,根据治疗区域较基线的皮损消退面积及颜色评估患者的疗效,痊愈(≥90%)、显效(60%～89%)、有效(20%～59%)及无效(<20%),有效率=(痊愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

2 结果

2.1 PWS患者的皮肤镜血管模式分型 对首次治疗前皮损进行皮肤镜检测发现,58例 PWS 患者分为6种血管类型:线状血管19例(32.7%),点球状血管12例(20.7%),网状血管12例(20.7%),短棒状血管9例(15.5%),混合型血管3例(5.2%),均一红色背景模式3例(5.2%)。

2.2 皮肤镜下血管特征与PDL疗效关系 根据患者皮损特征,本研究均采用Cynergy双波长激光治疗仪中585 nm PDL模式。治疗3次后与基线图像进行对比发现,痊愈7例,显效19例,有效22例,无效10例,总有效率为82.8%。经单因素分析显示,不同皮肤镜下血管模式在疗效上具有显著性差异(P<0.05),见图1～6。其中点球状、短棒状、线状血管模式疗效较好。见表2。

1a、2a、3a:治疗前数码照片;1b、2b、3b:PDL治疗3次后数码照片;1c:点球状血管模式;2c:线状血管模式;3c:网状血管模式;1c～3c:治疗前皮肤镜表现;1d、2d、3d:PDL治疗3次后皮肤镜表现图1～3 儿童PWS皮肤镜下表现

4a、5a、6a:治疗前数码照片;4b、5b、6b:PDL治疗3次后数码照片;4c:短棒状血管模式;5c:混合型血管模式;6c:单一红色背景;4c、5c、6c:治疗前皮肤镜表现;4d、5d、6d:PDL治疗3次后皮肤镜表现图4～6 儿童PWS皮肤镜下表现

表2 镜下血管特征与PDL治疗儿童PWS疗效的关系 例(%)

2.3 不同临床因素与鲜红斑痣皮肤镜差异性比较

2.3.1 不同年龄鲜红斑痣皮肤镜下表现 此次研究中,各年龄组鲜红斑痣皮肤镜下特征差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。<1岁组多以线状血管为主,1～3岁以网状血管为主,4～6岁线状血管多见,>6岁组以网状血管常见。

表3 不同年龄组PWS皮肤镜下血管特征差异 例(%)

2.3.2 不同皮损类型鲜红斑痣皮肤镜下表现 不同皮损类型鲜红斑痣皮肤镜下特征有显著性差异(P<0.05),粉红型中点球状血管、网状血管以及均一红色背景模式多见;红型以线状血管模式为主;紫红型以线状血管、网状血管模式为主。见表4。

表4 不同皮损类型PWS镜下血管特征差异 例(%)

2.3.3 不同皮损部位鲜红斑痣皮肤镜下表现 不同皮损部位鲜红斑痣皮肤镜下特征差异无统计学意义(P>0.05)。面内侧PWS线状、网状血管居多,面外侧以短棒状血管为主,四肢以线状血管为主,躯干部以点球状血管为主,见表5。

表5 不同部位PWS镜下血管特征差异 例(%)

3 讨论

鲜红斑痣是最常见的毛细血管畸形。在临床上,PWS主要表现为粉红色至紫色的不规则斑片,可逐渐发展为肥厚性、结节性病变[7],在组织学上,PWS表现为毛细血管后静脉的异位扩张,其直径约10～150 mm,深度达300～600 mm的真皮乳头层。PDL利用选择性光热作用,使病变部位毛细血管内皮细胞破坏,而对邻近正常组织结构无明显损害[8]。PDL疗效因人而异,甚至同一患者不同部位效果也不同。近年来,皮肤镜检查已成为许多皮肤疾病的常规检查工具,并且皮肤镜检查与组织病理之间存在密切联系[9]。针对个体差异进行疗效预测与评估,对于减轻经济负担,提高患者依从性,具有重要的临床意义。

本次研究中依据皮肤镜下主要的血管特征,分为线状血管、点球状血管、短棒状血管、网状血管、混合状血管、均一红色背景模式,治疗有效率达82.8%。既往研究认为[10],点球状血管是浅表模式,对应着垂直分布的血管,另外一种深层模式则主要表现为线性结构,对应着水平扩张的血管。短棒状血管类似点球状血管结构,位于皮肤浅表位置,线性血管分布通常深浅不一,疗效也具有较大差异,网状血管通常为纵横交错,且直径较大的血管,均一红色背景模式则为无血管结构,通常位置较深以至于皮肤镜不能探及。本研究中线性血管结构分布最广,点球状血管对PDL反应佳,网状血管、均一红色背景模式推测对PDL反应不佳,可采取光动力疗法,以上与刘杰雄等[11]认为皮肤镜下分型是预测染料激光治疗面颈部鲜红斑痣疗效的独立相关因素类似。皮肤镜下血管模式在不同年龄组无显著性差异,但<1岁组患者多见点球状血管以及线状血管,>6岁组患者以线状血管、网状血管模式为主。另外我们发现皮肤镜下血管模式在皮肤类型存在差异,粉红型以均一红色背景、网状血管、点球状血管为主,均一红色背景模式仅存在粉红型PWS中,红型以线状血管、短棒状血管为主,紫红型以网状血管为主。不同解剖部位与PWS皮肤镜下血管模式差异无统计学意义,但面内侧PWS以线状、网状血管为主,与临床疗效差相关,既往也有研究显示由于血管异构性,其直径及深度均影响激光疗效[12]。此外,朱佳芳等[13]发现PWS疗效可能与血流灌注量呈负相关,因此PWS不同的血管模式可能对应着不同的组织病理及血流灌注量。治疗过程中我们发现,相较于数码相机评估方式,皮肤镜下疗效评估的有效率较高,表明皮肤镜能够运用于日常鲜红斑痣的治疗及评估中,具有安全、精确等优点。

综上所述,PWS有多种血管模式,且不同模式与PDL疗效之间存在联系,PWS患者的血管模式可能与皮损类型相关。因此皮肤镜可以作为预测和评估疗效的常规手段。实际上,一些临床因素也可能对激光疗效产生影响,因此应该采取传统评估与客观工具评估相结合的方式。