持续个性化营养干预对妊娠期糖尿病孕妇妊娠结局的影响

汪春芬 夏宝琴 董燕君 吴丽肖 陆洁

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠期间发生的糖代谢异常，是妊娠期最常见的并发症之一[1]。目前我国GDM 发病率为14.7%～20.9%[2]。2020 年我国GDM 患者约有178 万例[3]。GDM不仅会导致子痫前期、巨大儿、早产儿、剖宫产分娩等妊娠不良结局的发生，还会增加母亲及后代2 型糖尿病及心血管疾病的发生风险[4]。作为当前全世界面临的共同健康问题，GDM 越来越受到关注。研究发现规范专业的孕期健康生活方式管理有助于调控血糖，改善GDM 不良妊娠结局及母儿预后，同时对GDM 的远期并发症的预防有重要意义[5]。美国糖尿病学会指南认为[6]，对于GDM 患者推荐根据母体自身情况制定个体化的营养干预，密切监测血糖以有效调整方案，控制妊娠期母体体重的增重值，维持血糖稳定，避免GDM 引发母体及新生儿的不良反应。而我国传统的生活方式干预主要为医生对患者进行相关的健康教育，患者自行合理安排饮食与生活，该方式存在一定局限性。孕妇及家属对GDM 的饮食认知误区较多，医生无法一一纠正，同时饮食方案的制定存在一定随机性，不确定因素较多。本研究旨在探讨持续个性化营养干预对GDM 孕妇体重增长情况及妊娠结局的影响，为GDM孕妇建立及保持健康生活方式提供临床依据。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2020 年6 月至2021 年12 月在杭州市临安区妇幼保健院营养门诊参加营养干预的250 例GDM 孕妇为研究对象。GDM 诊断参照美国糖尿病学会指南推荐的诊断标准[7]：妊娠24～28 周进行75 g 葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT），FPG≥5.1 mmol/L 或餐后1 h 血糖≥10.0 mmol/L 或餐后2 h 血糖≥8.5 mmol/L，均可诊断为GDM。纳入标准：妊娠24～28 周诊断为GDM 的单胎孕妇。排除标准：（1）妊娠前有糖尿病史患者；（2）接受胰岛素治疗患者；（3）合并心脏病、肾脏疾病等严重系统性疾病患者。采用随机数字表法分为对照组（常规营养指导）150 例和干预组（除常规营养指导外，还进行持续个性化营养干预）100例。两组孕妇年龄、孕次、产次等一般资料及75 g OGTT 试验的各血糖值比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经本院医学伦理委员会审查通过（批准文号：2020-002），所有患者均知情同意。

表1 两组孕妇一般情况比较

1.2 方法

1.2.1 对照组 常规营养指导，按照GDM 营养治疗原则及膳食调查和Inbody770 人体成分检测，制定GDM孕妇食谱（参考刘俊涛等[8]主编《妊娠期糖尿病管理手册》附录，不同能量糖尿病饮食内容及营养成分，制订不同能量级别的GDM 孕妇食谱），孕妇回家后遵医嘱自行控制饮食并适当运动，监测血糖，定期产科门诊产检复查。

1.2.2 干预组 除常规营养指导外，干预组进行持续个性化营养干预。（1）参加医院GDM 一日门诊，制定个性化营养干预方案：①健康教育内容包括GDM 概况、GDM 的危险因素及危害、医学营养干预治疗的定义及个体化营养方案对控制血糖的重要性；②GDM 孕妇孕期的营养要求及食物热量计算，制定个性化营养食谱（每日摄入总能量根据不同妊娠前BMI 和妊娠期的体重增长速度而定[7]）；③食物交换份的应用及实物模型展示、不同食物血糖生成指数及推荐的低血糖指数（glycemic index，GI）的食物；④孕期运动以步行和徒手操为主，每餐30 min 后进行中等强度的运动，以微微出汗为度，运动时间20～30 min/次，运动频率5～6 次/周）；⑤血糖监测方法及注意事项等。（2）孕妇在家记录膳食日记及血糖监测结果。（3）每次产检时到营养门诊复查评估，营养师根据孕妇体重增长情况、产检结果，结合膳食日记和血糖监测结果，及时纠正饮食误区，调整饮食方案，进行干预指导，直至妊娠终止。

1.3 临床疗效及评价指标 接受营养指导1～2 周后根据FPG 及三餐后2 h 血糖情况，评估临床疗效。若有2 次或多次血糖超过控制标准（FPG≤5.3 mmol/L，餐后2 h 血糖≤6.7 mmol/L）或反复出现尿糖、尿酮体，则建议胰岛素治疗。同时统计并记录孕妇孕期体重增长情况、分娩方式、并发症发生情况及新生儿不良结局发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0 统计软件。符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组孕妇孕期体重增长情况及胰岛素使用情况比较 干预组孕妇孕期体重增长≥15 kg 的比例为15.00%（15/100），低于对照组的30.67%（46/150），差异有统计学意义（χ2=7.983，P＜0.01）。干预组孕妇使用胰岛素治疗的比例为2.00%（2/100），低于对照组的9.33%（14/150），差异有统计学意义（χ2=5.386，P＜0.05）。

2.2 两组孕妇分娩方式和并发症发生情况比较 干预组孕妇剖宫产率、妊娠期高血压疾病及产后出血发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组孕妇高脂血症和羊水过多发生率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表2 两组孕妇分娩方式和并发症发生情况比较[例（%）]

2.3 两组新生儿不良结局发生情况比较 干预组巨大儿发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组早产儿、低体重儿及新生儿窒息发生率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。

表3 两组新生儿不良结局发生情况比较[例（%）]

3 讨论

本研究结果显示，营养门诊常规营养指导及持续个性化营养干预均能有效控制GDM 孕妇的血糖值，使大部分GDM 孕妇不需要药物治疗，就能获得良好的妊娠结局。干预组孕妇孕期体重增长≥15 kg 的比例低于对照组，差异有统计学意义。这说明通过GDM 一日门诊教育及体验，制定GDM 孕妇个性化营养干预方案，规范孕妇的饮食量、饮食结构及饮食种类，确保合适的营养元素种类和数量，同时通过持续个体化营养干预，结合孕妇孕期体重及孕期体重增长趋势，膳食日记及血糖监测记录，营养师可以针对性地建议孕妇增加或减少能量摄入，使孕妇孕期体重增长处于更合理的范围，这对预防与减少不良妊娠结局有积极意义。因此，临床一旦诊断为GDM，应及时给予营养指导。妊娠合并糖尿病诊治指南也提出，合理的膳食指导在保证孕妇合理营养素摄入的同时，还可以有效控制体重。推荐由专业的健康教育人员根据孕前BMI、运动和饮食习惯等为孕妇提供个性化的饮食治疗方案[9]。

本研究结果还显示，干预组孕妇剖宫产率、妊娠期高血压疾病及产后出血发生率均低于对照组，差异均有统计学意义。这说明持续个性化营养干预，可以将孕妇每个阶段的营养需求定量化，使其在饮食时做到心中有数，便于孕妇控制食物构成和摄入量。同时通过营养门诊定期复查评估，有利于加强对孕妇的监督，提高自我监测和落实营养治疗的自觉性。结合家庭膳食日记、血糖监测和临床产检结果，及时调整饮食干预方案，有利于GDM 患者孕期健康生活方式的建立，从而有力控制血糖水平，降低剖宫产、妊娠期高血压疾病、产后出血及巨大儿等并发症。本研究中两组孕妇高脂血症和羊水过多发生率比较差异均无统计学意义，其原因可能与在本院规范产检的GDM 孕妇都得到了良好的门诊检查及营养指导，较好控制了血糖水平有关。

巨大儿是指出生体重≥4 000 g 的胎儿，与多种母婴并发症相关，不仅增加母体难产的风险，也增加婴儿长期肥胖和代谢综合征的风险。本研究中干预组巨大儿发生率低于对照组，差异有统计学意义。既往研究也提出，饮食干预能显著降低胎儿出生体重[10]。一项随机对照试验显示，低GI 饮食的GDM 孕妇巨大儿发生率为2.1%，高纤维、中GI 饮食的GDM 孕妇巨大儿发生率为6.7%[11]。这与本研究中持续个性化营养干预的GDM 孕妇巨大儿发生率相近。推测可能原因为持续个性化营养干预中，营养师根据孕妇的个体情况及时调整饮食结构，指导孕妇选择低GI 食物，同时保证优质蛋白质的供应，并适当摄入蔬果等，饮食结构更加合理。营养师除了注重GDM 孕妇血糖控制外，更强调了孕期饮食与体重管理有重要关系。

综上所述，持续个性化营养干预可有效控制GDM孕妇孕期体重增长，减少巨大儿发生率，减少孕妇剖宫产率、妊娠期高血压疾病及产后出血发生率，从而有效改善妊娠结局。