血清ALP 水平对ICU 内心源性心脏骤停患者神经功能预后的预测价值

陆建红 姬晓伟 谢波

心脏骤停是重症医学科及急诊常见的临床事件，发病率和死亡率较高。在美国，每年约有30 万例住院患者发生心脏骤停[1]，只有约25%的患者存活到出院[2]。WHO 数据显示，全球平均只有约10.4%的心脏骤停患者能存活到出院[3]。尽管院内心脏骤停患者得到了相比院外心脏骤停患者更及时的救治，生存率也相应较高，但大部分患者仍会留有严重的后遗症，如缺氧性脑损伤，导致患者短期内发生脑水肿，严重的甚至危及生命，这是心脏骤停患者死亡率较高的主要原因之一[4]。因而早期对这些患者进行快速准确的预后判断，从而尽早选择最合适治疗策略显得至关重要。ALP 是一组同工酶，广泛存在于人体胎盘、回肠黏膜、肝脏、肾脏、骨骼、神经系统等器官组织中。血清中的ALP 大多（超过80%）由肝脏和骨骼释放，少量由肠道释放。ALP 是一种血管钙化调节剂，与动脉粥样硬化、血管稳态及炎性反应等均有关[5]，同时与心血管事件的增加和死亡率的上升有关[6-7]。研究表明，血清ALP 水平的上升与脑梗死患者神经功能恢复不佳、病死率上升、总体不良预后有关[8]。但血清ALP 水平与院内心源性心脏骤停患者神经功能预后相关性的研究鲜有报道。因此，本研究通过对ICU 内心源性心脏骤停患者影响因素的分析，探讨ALP 对该类患者神经功能预后的预测价值。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2018 年1 月1 日至2022 年3 月31 日湖州市中心医院重症医学科确诊的ICU 内心源性心脏骤停患者130 例为研究对象。纳入标准：（1）符合《2015 美国心脏协会心肺复苏与心血管急救指南》心脏骤停诊断标准，患者行心肺复苏后恢复自主循环（能触及脉搏或测到血压，并维持30 s 以上），且持续时间≥12 h，但患者意识状态为昏迷（格拉斯哥评分＜8 分）；（2）心脏骤停发生在ICU 内；（3）年龄＞18 岁。排除标准：（1）非心源性疾病导致的心脏骤停患者；（2）因院外发生呼吸心脏骤停而入院的患者；（3）在心脏骤停发生前存在已确诊的肝病（既往有肝脏相关病史或TBil＞22.23 μmol/L）、严重肾脏疾病、恶性肿瘤、血液及骨骼系统疾病、严重感染性疾病等患者。本研究经本院医学伦理委员会审查通过（批准文号：202112033-01），所有患者均知情同意。

1.2 临床资料收集 收集患者性别，年龄，心脏骤停发生至采取规范心肺复苏时间，心肺复苏时间，既往病史（心肌梗死、高脂血症、高血压、糖尿病），急性生理与慢性健康（acute physiology and chronic health eval‐uation，APACHE）Ⅱ评分，入院时血清乳酸、WBC、PLT、Hb、ALT、AST、ALP、CRP、肌酐水平，初发心脏骤停时心律（室性心动过速、心室颤动、无脉性电活动、心搏停止），肾上腺素用量，出院时格拉斯哥-匹兹堡脑功能表现分级（cerebral performance category，CPC）等资料。

1.3 神经功能预后评估及分组 根据CPC 评分来判断神经功能预后[9]，将CPC 1～2 级评定为神经预后良好组，3～5 级评定为神经预后不良组。CPC 评分量表见表1。

表1 CPC 评分量表

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0 统计软件。符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料组间比较采用χ2检验。采用多因素logistic 回归分析影响ICU 内心源性心脏骤停患者神经功能预后不良的危险因素。采用ROC 曲线评估各指标预测患者神经功能预后不良的效能。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较 CPC 评分显示，神经预后良好组43 例，神经预后不良组87 例。两组患者心肺复苏时间、APACHEⅡ评分、血清ALP 及CRP 水平比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05），而两组其余各项指标比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表2 两组患者临床资料比较

2.2 影响ICU 内心源性心脏骤停患者神经功能预后不良的危险因素分析 以患者神经功能预后为因变量，以单因素分析中有统计学意义的指标（心肺复苏时间、APACHEⅡ评分、血清ALP 及CRP 水平）为自变量，行多因素logistic 回归分析，结果显示APACHEⅡ评分及血清ALP 水平升高是ICU 内心源性心脏骤停患者神经功能预后不良的独立危险因素（均P＜0.01），见表3。

表3 ICU 内心源性心脏骤停患者神经功能预后不良的多因素logistic 分析

2.3 APACHEⅡ评分和血清ALP 预测ICU 内心源性心脏骤停患者神经功能预后的效能分析 APACHEⅡ评分和血清ALP 预测ICU 内心源性心脏骤停患者神经功能预后不良的AUC 分别为0.704 和0.778（均P＜0.05）。APACHEⅡ评分预测神经功能不良的最佳截断值为21.50 分，灵敏度为0.908，特异度为0.535；血清ALP 预测神经功能不良的最佳截断值为63.65 U/L，灵敏度为0.828，特异度为0.638，见图1 和表4。

图1 APACHEⅡ评分和血清ALP 诊断ICU 内心源性心脏骤停患者神经功能预后不良的ROC 曲线

表4 APACHEⅡ评分和血清ALP 诊断ICU 内心源性心脏骤停患者神经功能预后不良的效能

3 讨论

心脏骤停是我国乃至全球的最为关注的公共卫生事件之一，也是最常见的死亡原因之一。据统计，全球每年的发病率高达（50～110）/10 万[10]。有学者发现ICU内心脏骤停的发生率更是高达（5.6～78.1）/1 000[11]。更值得关注的是，在发达国家每年心脏骤停死亡的人数约1 700 多万[12-13]。当心脏骤停发生时，患者脑循环停止，几秒钟内失去意识，如果不积极治疗，不可逆的脑损伤和死亡将会很快发生[11]。虽然目前在改善神经预后的治疗方面取得了进步，包括目标温度管理、早期冠状动脉血运重建等[14]，但仍有多达70%的住院患者死于心脏骤停后的脑损伤[15-16]。一项意大利前瞻性研究表明，心脏骤停患者经积极治疗虽有相对较高的存活率，但只有32%有良好的神经结果[17]。在临床中，一般会采用APACHEⅡ评分或格拉斯哥昏迷评分来判断或预测患者神经功能及总体预后，但是此类评分受较多因素影响，如主观判断、气管插管、镇静药物等，存在一定的弊端。近年来，不少学者通过神经元特异性烯醇化酶、S-100β 等血清学标志物及目标血压、最佳吸入氧浓度、氧分压水平等来判断心脏骤停患者神经功能预后，但终未获得确定性结论[18-19]。因此，寻找预测心脏骤停患者神经功能预后的早期指标仍然是研究的热点和重点。

ALP 是一种膜结合糖蛋白中的金属酶，也是一种催化钙化抑制剂有机焦磷酸盐水解的酶，广泛分布于人体各器官组织中，以肝脏中活性最高。其异常可见于肝癌、梗阻性黄疸等肝胆系统疾病，也可见于肠道疾病、机体代谢异常、慢性肾功能不全及骨代谢异常等疾病[20-21]。有学者提出，ALP 是一种新型的心血管疾病炎性介质[22]。血清ALP 水平升高与多种动脉粥样硬化性疾病相关，提示与心脑血管疾病密切相关，其机制可能是通过加重血管钙化，导致血管功能障碍、血脑屏障破坏，从而促进炎性介质的释放[23]。另有研究提示，在冠心病患者中，血清ALP 水平升高是3 年全因死亡率上升的独立危险因素[24]。近年来研究显示，血清ALP 水平在腔隙性脑梗死的无症状患者和中重度缺血性脑白质病变患者中显著升高[23]。Zhong 等[8]研究显示，高ALP 水平脑卒中患者发生早期死亡的风险是低ALP 水平脑卒中患者的2.19 倍；且血清ALP 水平与脑梗死住院死亡之间存在显著的线性关系，进一步揭示了血清ALP 水平与脑梗死患者神经功能恢复不佳、病死率上升、总体不良预后相关。但目前尚未见ALP对心脏骤停患者神经预后预测价值的报道。因此本研究尝试分析ALP 对心脏骤停患者神经预后的预测价值，结果发现血清ALP 及APACHEⅡ评分升高均是ICU 内心源性心脏骤停患者神经预后不良的独立危险因素；当ALP＞63.65 U/L、APAHCEⅡ评分＞21.50 分时在一定程度上可以预测ICU 内心源性心脏骤停患者神经预后不良，且血清ALP 的AUC 为0.778，优于APACHEⅡ评分，进一步明确血清ALP 水平的升高（＞63.65 U/L）对心脏骤停患者神经预后不良的预测价值。因而在今后的临床中可将血清ALP 水平（＞63.65 U/L）作为ICU 内心源性心脏骤停患者神经预后不良的预测指标，从而早期识别并对患者预后作出判断，以期尽早干预，改善预后。

但本研究属于一个单中心的回顾性队列研究，样本量相对有限，而且只比较了患者入ICU 时第一次血检指标及APACHEⅡ评分，结果仍需考证，需要大量多中心前瞻性的研究来进一步论证本研究的观点。