解郁化痰饮对冠心病PCI术后伴发焦虑抑郁患者的治疗效果观察

左 昭, 侯乃靖, 王 晶

(1解放军总医院第四医学中心, 北京 100142; 2解放军总医院第二医学中心, 北京 100853)

近年,经皮冠状动脉介入术(Percutaneous coronary intervention,PCI)已成为冠心病患者冠脉血运重建的重要手段,能够有效降低冠心病患者病死率[1]。但因疾病本身、手术风险、医疗经济负担、术后并发症等多种因素影响,多数患者存在较重心理负担,极易产生焦虑抑郁情绪,不但影响术后恢复,同时可能会诱发心律失常、心肌梗死等不良心血管事件,导致冠心病PCI术后生存质量明显降低[2]。冠心病属中医“胸痹”范畴,焦虑抑郁等神智异常表现则可归于“郁证”、“脏躁”等范畴,且现代中医认为冠心病术后焦虑抑郁情绪多由肝气不舒、痰热内扰所致,治宜疏肝理气、解郁化痰[3]。基于上述病因病机与治则治法,解放军总医院第四医学中心拟定了解郁化痰饮,该方具有疏肝解郁、理气化痰之功效,但其具体应用价值尚未得到广泛证实,基于此,本研究采用解郁化痰饮治疗冠心病PCI术后伴发焦虑抑郁患者,旨在明确解郁化痰饮治疗价值,以期为冠心病PCI术后伴发焦虑抑郁症状患者的中西医治疗方案提供新的参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

表1 两组一般资料比较

1.1.2 诊断标准

1.1.2.1 西医诊断 参照焦虑抑郁诊断标准[4]:采用汉密尔顿焦虑量表(Hamilton anxiety scale,HAMA)评估焦虑,量表总分56分,若总分≥29分则表明严重焦虑,≥21分则明显焦虑,≥14分则肯定焦虑,≥7分则可能有焦虑,若总分<7分则排除焦虑;采用汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression scale,HAMD)评估抑郁,量表总分52分,若总分≥24分则表明严重抑郁,17～24分则肯定有抑郁,7～17分则可能有抑郁,若总分<7分则排除抑郁。

1.1.2.2 中医诊断 参照《中药新药临床研究指导原则》中痰火扰心证诊断标准[5]:(1)主症:心情抑郁,烦躁易怒,心神不宁,胸部闷痛;(2)次症:胸胁胀满,心悸,口苦咽干,多梦易惊,大便秘结;(3)舌脉:舌红,苔黄腻,脉弦滑数。

1.1.3 纳入与排除标准 纳入标准:(1)符合焦虑抑郁诊断标准及痰火扰心证辨证标准;(2)PCI术后达到临床近期成功;(3)年龄≥18岁,男女性别不限;(4)沟通、认知、意识正常,可配合研究;(5)自愿签署研究知情同意书;(6)HAMA分值≥14分,HAMD分值≥17分。 排除标准:(1)心力衰竭或严重心律失常;(2)肝肾功能不全或合并肺部疾病、脑血管疾病;(3)合并造血系统或免疫系统疾病;(4)近期伴有严重感染;(5)伴有精神分裂症等精神疾病,或有镇静剂、安眠药服用史;(6)妊娠期或哺乳期妇女。

1.1.4 剔除标准 (1)误纳入者;(2)依从性差,未按照试验方案接受治疗;(3)临床资料不完整,影响疗效与安全性评估;(4)试验期间发生严重不良事件,不宜继续研究;(5)主动退出研究或失访无法取得联系者。

1.2 治疗方法两组在PCI手术后给予冠心病二级预防用药:口服阿司匹林肠溶片(拜耳制药有限公司,生产批号:BJ6953),100 mg/次,1次/d;氯吡格雷片(赛诺菲温斯罗普公司,生产批号:CA341),75 mg/次,1次/d;曲美他嗪片(施维雅制药有限公司,生产批号:2020202),20 mg/次,3次/d;瑞舒伐他汀钙片(阿斯利康药业有限公司,生产批号:503629),10 mg/次,1次/d,美托洛尔缓释片(阿斯利康药业有限公司,生产批号:SYLV),47.5 mg/次,1次/d。在此基础上,对照组给予氟哌噻吨美利曲辛片(H.Lundbeck A/S公司,生产批号:2597530)联合度洛西汀(上海上药中西制药有限公司,生产批号:20190601)治疗:氟哌噻吨美利曲辛片口服,10 mg/次,1次/d;度洛西汀口服20 mg/d,7 d后参照患者病情将剂量调节至40 mg/d或60 mg/d;治疗4周。试验组给予解郁化痰饮治疗:本方由柴胡6 g、郁金12 g、白芍12 g、香附6 g、枳壳12 g、远志6 g、瓜蒌10 g、薤白10 g、清半夏10 g、鸡血藤15 g、红景天6 g、黄芪30 g、当归6 g、酸枣仁20 g、陈皮6 g、炙甘草8 g组成。上述中药材均由解放军总医院第四医学中心中药房统一采购并煎制,制备成浓缩药汁300 mL,分早晚2次服用,治疗4周。

1.3 观察指标

1.3.1 心境状态评分 采用HAMA、HAMD量表评估焦虑、抑郁状态,分值越高则焦虑、抑郁状态越严重。

1.3.2 中医证候积分 参照《中药新药临床研究指导原则》症状分级量化标准[5],按照无、轻度、中度、重度将主症分别计0分、2分、4分、6分,次症分别计0分、1分、2分、3分。

1.3.3 生存质量评分 采用世卫组织生存质量测定量表简表(The world health organization′s quality of life questionnaire,WHOQOL-BREF)[6]评估,量表包括生理、环境、社会关系及心理4个维度,每个维度0～100分,得分越高生存质量越高。

1.3.4 不良反应 在治疗前、治疗后分别进行肝肾功能、血常规、尿常规检查,密切监测患者血压、心率、体温及呼吸等生命体征变化,同时记录用药期间头晕、睡眠障碍、胃肠不适等不良反应发生率。

1.4 疗效判定标准[7]HAMA评分或HAMD评分改善率>75%为痊愈,HAMA评分或HAMD评分改善率>50%～75%为显效,HAMA评分或HAMD评分改善率>25%～50%为有效;HAMA评分或HAMD评分改善率≤25%为无效。改善率=(治疗前评分-治疗后评分)/治疗前评分×100%;总有效率=(痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较两组均无剔除、失访与脱落病例。试验组临床疗效总有效率(96.67%)高于对照组(76.67%),差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组临床疗效比较/例(%)

2.2 两组HAMA、HAMD评分比较治疗前,两组HAMA、HAMD评分比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,两组HAMA、HAMD评分均较治疗前降低,且试验组低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组HAMA、HAMD评分比较(分,

2.3 两组中医证候主症积分比较治疗前,两组中医证候主症、次症各项积分比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,两组中医证候主症、次症各项积分均较治疗前降低,且试验组低于对照组(P<0.05)。见表4、表5。

表4 两组中医证候主症积分比较(分,

表5 两组中医证候次症积分比较(分,

2.4 两组WHOQOL-BREF评分比较治疗前,两组WHOQOL-BREF各维度评分比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,两组WHOQOL-BREF各维度评分均较治疗前增加,且试验组高于对照组(P<0.05)。见表6。

表6 两组WHOQOL-BREF评分比较(分,

2.5 两组不良反应发生率比较治疗期间,两组肝肾功能、血常规、尿常规及各项生命体征均未出现异常,对照组在服用西药后2例出现头晕(6.67%)、3例出现睡眠障碍(10.0%)、2例出现胃肠不适等不良反应,试验组在服用中药汤剂后1例出现不耐受中药气味出现一过性恶心。对照组不良反应发生率为23.33%(7例),试验组为3.33%(1例),差异有统计学意义(χ2=5.192,P=0.023)。

3 讨论

PCI作为目前治疗冠心病的主要方法,能够有效控制心绞痛发作,改善冠心病临床症状[8]。研究显示,部分患者在冠心病PCI术后会伴发焦虑抑郁情绪,而情绪障碍作为影响冠心病预后的独立危险因素,会增加心血管事件发生风险与病死率,此可能与情绪障碍造成内分泌及神经调节功能异常,增强交感神经活动有关,导致血压上升、心率加快,诱发心悸、胸痛、胸闷等症状[9]。研究显示,存在情绪障碍的心血管疾病患者与未合并焦虑抑郁者相比,心脏病死率增加3至4倍,提示早期识别冠心病PCI术后焦虑抑郁,给予积极有效治疗,对改善冠心病PCI术后患者预后及生存质量至关重要[10]。

西医多采用抗焦虑抑郁药物治疗冠心病PCI术后情绪障碍,但西药在消除情绪障碍的同时,也会产生一定程度的镇静作用,且可能会诱发心血管系统损害,长期使用也容易产生药物依赖。近年,临床针对中医治疗冠心病PCI术后情绪障碍也积极开展了相关研究,取得初步成就,且因中医讲究辨证论治,较常规西医更具针对性,疗效更为显著[11]。现代中医将冠心病归于“胸痹”范畴,将焦虑抑郁归于“郁证”、“脏躁”等范畴,指出肝气不舒,郁结成火,灼津成痰而扰心是冠心病PCI术后伴发焦虑抑郁的主要病因病机[12]。有研究指出“心病”多由肝气郁结而起[13]。肝郁抑脾,脾失健运而致痰浊内生,继而上扰心胸清旷之处,闭阻心窍,终而心神不宁;因疾病思虑不断,肝失调达,气滞不畅,致郁证发生,且气滞则血行不畅,瘀阻心脉发为胸痹,因此胸痹与郁证互为因果,相互影响[14]。基于此,本研究采用本院自拟方解郁化痰饮治疗冠心病PCI术后焦虑抑郁患者,结果显示,试验组临床疗效高于对照组。分析原因主要在于:解郁化痰方针对冠心病PCI术后伴发焦虑抑郁的主要病因病机,以化痰,疏通气滞,恢复三焦津气升降出入为治疗原则。解郁化痰饮方以黄芪、柴胡、瓜蒌、半夏为君,黄芪升阳举陷、益卫固表;瓜蒌理气宽中、清热化痰;柴胡疏肝解郁、调畅情志、升举阳气,可助陈皮、半夏理气疏肝,协助郁金发挥开解气郁之功;半夏降逆和胃、燥湿化痰,共发挥行气化痰解郁之功效,且半夏与柴胡配伍,一升一降,能调节中枢气机;佐以陈皮能化痰理气,半夏得陈皮之助,可实现气顺痰消,两药配伍,燥湿化痰之功尤胜;以郁金、薤白、白芍为臣,郁金活血止痛、开气郁、畅心神、化痰行气,此外,郁金不仅能抗心律失常、抗血栓、扩张冠状动脉,且其有效成分能抗抑郁、镇静;薤白行气止痛、通阳泄浊,协君药宽胸理气、化痰解郁;白芍柔肝缓急、养血敛阴,使肝体得疏、肝血得养;佐以香附疏肝解郁、理气调中;枳壳行滞消积、理气宽胸;远志去痰开窍、安神益智;酸枣仁益肝养心、安神;鸡血藤行血补血;红景天活血化瘀;当归活血补血,配合白芍可荣肝养血、使肝体得补,以助肝脏疏泄;以甘草为使,益脾和中,兼调和诸药;全方配伍得当,共奏化痰解郁之效,兼有化瘀行气之功,痰化气则顺,气顺痰则消,气行血则行,血行气则顺,心脉通畅、气机条达,故心痛可消,忧思得解。此外,解郁化痰饮针对冠心病PCI术后抑郁焦虑患者注重辨证论治,相较于西药治疗,具有个性化干预优势,该药方可理气解郁、化痰行瘀,其不仅能缓解患者抑郁焦虑状态,且能改善冠心病胸痛、胸闷症状。

本研究结果显示,治疗后试验组HAMA及HAMD评分、中医证候积分均低于对照组,提示解郁化痰饮有利于缓解冠心病PCI术后患者焦虑抑郁情绪,且可改善身心不适症状。分析原因可能与解郁化痰饮方药多靶点多药理机制有关:柴胡、半夏、郁金、白芍、酸枣仁、甘草等是治疗冠心病伴焦虑抑郁频次最高的中药,且柴胡、郁金、白芍等能够通过多条信号通路调节脑源性神经营养因子表达及脑内单胺类神经递质含量,并可抑制糖皮质激素、肾上腺皮质激素生成,进而发挥抗焦虑抑郁作用[15]。当归能够促进雌激素分泌,而基底前脑海马胆碱能神经元在雌激素缺乏状态下会加强其易感性,因此当归可通过雌激素发挥间接抗焦虑抑郁作用[16]。瓜蒌、半夏、薤白等均有调血脂、抗血小板聚集及保护心肌细胞等作用,郁金发挥抗焦虑抑郁作用的同时,也可抗心律失常、抗血栓、扩张冠状动脉等[17-18]。可见,解郁化痰饮能够在改善情绪障碍的同时,发挥心血管保护作用。

本研究结果显示,治疗后试验组WHOQOL-BREF各维度评分高于对照组,表明解郁化痰饮有利于改善冠心病PCI术后焦虑抑郁患者生存质量。冠心病PCI术后伴发焦虑抑郁会进一步降低患者生存质量,分析原因可能与疾病本身及情绪障碍对患者生理、心理、社会关系等造成多重不良影响有关,如影响术后恢复进程、增加家庭照顾与经济负担、不利于患者早日恢复社会角色及实现社会价值等[19]。经解郁化痰饮治疗,冠心病PCI术后焦虑抑郁患者身心均得到良好恢复,进而有利于减轻疾病及情绪障碍对患者生理、心理及社会关系的不良影响,故生存质量改善较常规西医治疗者更为显著。

综上,解郁化痰饮可有效缓解冠心病PCI术后患者焦虑抑郁情绪,有利于改善生存质量,治疗效果显著,且安全性高。