共同性内、外斜视患者术前眼表状况及术后视觉功能的比较

白 莹, 毛旖旎, 曾春梅

(成都市第六人民医院眼科, 成都 610051)

斜视是由双眼视轴不平行引起,不仅会引起视觉抑制和异常视网膜对应,而且会在一定程度上影响患者双眼正常发育[1]。斜视会使眼球部位结膜暴露在外,在光化学刺激和外界长时间的接触下,极易造成泪膜不稳定。而泪膜完整性的破坏又会影响正常角结膜上皮结构及其功能的维持,在临床上可见患者频繁眨眼、结膜充血等表现。目前,临床对于斜视常采用外科手术治疗,譬如显微镜下行斜视矫正术。结膜充血等临床症状会缩短短泪膜破裂时间(BUT)和减少泪液分泌,影响手术治疗效果。研究报道,内斜视患者眼表健康状况较外斜视患者更差,其泪膜不稳定、泪河浅、炎症反应更重[2]。但临床上关于斜视患者术前眼表状况评估及对术后视觉功能的影响的报道较少,基于此,本研究选取80例共同性内、外斜视患者的临床资料进行回顾性分析,通过比较共同性内、外斜视患者的眼表状况及视觉功能恢复情况,为共同性内、外斜视患者根据其眼表健康情况及时予以泪液补充、抗炎及手术治疗,促进眼位恢复正常状态提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2018年2月至2020年5月成都市第六人民医院眼科诊治的80例共同性斜视患者的临床资料,其中,共同性外斜视患者46例(A组),共同性内斜视患者34例(B组)。诊断标准:符合眼科临床指南(第2版)[3]中相关诊断标准。纳入标准:①经门诊确诊为共同性斜视;②临床资料完整;③无眼科疾病及手术史。排除标准:①继发性斜视;②伴有严重角膜炎;③合并眼部外伤。A组:男性24例、女性22例;年龄18～45岁,平均年龄(28.45±2.45)岁;体质指数(Body mass index,BMI)19～27 kg/m2,平均BMI (23.45±2.02)kg/m2;B组:男性16例、女性18例;年龄18～43岁,平均年龄(28.34±2.37)岁;BMI 19～28 kg/m2,平均BMI (23.51±2.09)kg/m2。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法(1)术前眼表检查方法:采用OCULUSKeratograph眼表综合分析仪的R-Scan眼红分析模式、非侵入式泪膜破裂时间程序、非侵入式泪河高度测量程序进行检查。先测量右眼,再测量左眼,连续测量3次,取其平均值。(2)手术方法:两组患者均在显微镜下行斜视矫正术治疗,术前3 d指导采用左氧氟沙星滴眼液滴眼,4次/d;其次对患者进行表面麻醉,再采用利多卡因行球结膜下直肌浸润麻醉,待麻醉发挥作用后将显微镜倍数调至4～5倍,利用开睑器开睑后作改良Parks切口,再根据患者斜视程度和类型选择合适切口位置和形态,采用直肌后徒方法剪开Tenons囊至巩膜,分离Tenons囊与肌间膜之间的联系,随后采用可吸收缝线缝扎肌肉,于浅层巩膜处固定,调节对眼位后在正位处结扎,并在术后整复结膜切口。(3)双眼视觉功能检查方法:采用同视机于术后对两组患者行双眼视功能检查;其中,Ⅰ级:同时视,采用狮笼画片检查;Ⅱ级:融合功能,采用猫蝶画片检查;Ⅲ级:远立体视觉,采用3支矛画片检查;所有检查均由同一高年资检查技师完成。

1.3 观察指标

1.3.1 术前眼表泪指标 包括下睑下方泪河高度、刺激后下睑下方泪河高度、第一次BUT、平均BUT、结膜眼红指数、睫状眼红指数等。

1.3.2 术后视功能指标 术后融合范围(开散性、辐辏性)、斜视角(近视33 cm、视远5 m)、立体视情况(近视33 cm、视远5 m)。

1.3.3 手术前后双眼视觉功能分级 通过Titmus立体视图检查:0级表示单眼或视功能混淆,Ⅰ级表示同时视,双眼同时接受视觉信息;Ⅱ级表示融合视,在同时视前提下大脑神经指导视网膜对物体综合成像;Ⅲ级表示立体视,拥有独立三维立体成像视觉功能。

2 结果

2.1 两组术前眼表泪指标比较A组的泪河高度、第一次BUT、平均BUT高于B组,而结膜眼红指数低于B组(P<0.05);两组在刺激后泪河高度、睫状眼红指数比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组术前眼表泪指标比较

2.2 两组术后视功能指标比较A组的开散性融合范围高于B组,而辐辏性融合范围低于B组(P<0.05);A组近视33 cm、视远5 m的斜视角高于B组(P<0.05);A组近视33 cm、视远5 m的立体视低于B组(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后视功能指标比较

2.3 两组手术前后双眼视觉功能分级比较术前,两组视觉功能0～Ⅲ级占比比较差异无统计学意义(P>0.05);术后,A组的0级、Ⅰ级占比低于B组,而Ⅱ级、Ⅲ级占比高于B组(P<0.05)。见表3。

表3 两组手术前后双眼视觉功能分级比较/例(%)

2.4 术前眼表泪指标与术后双眼视觉功能分级的相关性分析Spearman相关性分析显示,泪河高度、刺激后泪河高度、第一次BUT、平均BUT与术后双眼视觉功能分级呈正相关(r=0.792、0.826、0.729、0.731,P<0.001);结膜眼红指数、睫状眼红指数与术后双眼视觉功能分级呈负相关(r=-0.654、-0.889,P<0.001)。见表4。

表4 术前眼表泪指标与术后双眼视觉功能分级的相关性分析

2.5 术前眼表泪指标预测术后视觉功能的效能分析ROC曲线分析显示,泪河高度、刺激后泪河高度、第一次BUT、平均BUT、结膜眼红指数、睫状眼红指数预测共双眼视觉功能的AUC分别为0.776、0.749、0.737、0.761、0.754、0.855(P<0.05);敏感度分别为81.50%、88.90%、92.60%、81.50%、70.40%、92.60%(P<0.05);特异度分别为75.50%、62.30%、54.70%、75.50%、73.60%、73.60%(P<0.05)。见表5、图1。

表5 术前眼表泪指标预测术后视觉功能的ROC曲线分析

图1 术前眼表泪指标预测双眼视觉功能的ROC曲线图

3 讨论

流行病学调查发现,共同性斜视患者发病年龄较早,发生在2岁以内占35.0%～70.0%[3];在总发病率中,女性共同性斜视患者约占三分之二[4-5]。共同性斜视的发病机制尚未明确,但普遍认为与眼球发育、家族遗产、屈光调节等病因有关[6-7]。有研究认为,后天因素也会引发共同性斜视,譬如眼外伤、弱视等,通常见于早产儿、神经发育不良等儿童[5]。针对该病,临床一般采用手术方式治疗,且年龄越小接受手术治疗的效果也越好,但在手术治疗过程中发现部分患者斜视术后可出现角膜上皮雾状水肿或局部角膜缘部上皮粗糙,甚至因上皮缺损形成溃疡。有研究指出,上述表现的出现与局部角膜缘上皮愈合不良、血供中断、泪液无法完整覆盖有关;但进一步分析发现,行穹隆部显微切口手术治疗,仍可见上述情况[8]。本课题组推测可能与角膜缘隆起、眼睑无法在凹陷处形成泪膜有关。有研究报道,泪膜不稳定可能与患者眼位偏斜有关,通过导致某些象限结膜暴露过多或与眼睑、睑结膜接触,损伤杯状细胞及减少黏蛋白分泌量,形成泪膜不稳定[9-12]。

有研究指出,泪河正常高度为0.3～0.5 mm,BUT时间>10 s[13]。本研究发现,A组术前泪河高度、第一次BUT、平均BUT显著低于B组,即A组泪河更浅,BUT时间更短;另外,在结膜眼红指数比较中,发现B组显著高于A组。根据结膜眼红指数可判断B组为中度充血,A组为轻度充血。由此可见,B组患者眼表健康情况更差,即泪膜不稳定、泪河浅及炎症反应重,均在一定程度上影响患者的术后恢复。本研究结果显示,两组患者治疗后双眼视觉功能分级比治疗前有所改善,但A组改善更为明显,且在Spearman相关性分析中,发现泪河高度、刺激后泪河高度、第一次BUT、平均BUT与术后双眼视觉功能分级呈正相关;而结膜眼红指数、睫状眼红指数与术后双眼视觉功能分级呈负相关。以上结果,证实了眼表健康情况影响术后双眼视觉功能。ROC曲线分析显示,泪河高度、刺激后泪河高度、第一次BUT、平均BUT、结膜眼红指数、睫状眼红指数预测双眼视觉功能的AUC分别为0.776、0.749、0.737、0.761、0.754、0.855。提示上述指标对共同性斜视具有较高的预测价值。无论何种手术方式均会在一定程度上损害眼表,因手术切口位于结膜,操作中可能会损伤杯状细胞,继而影响黏蛋白分泌[14-15]。另外,围术期用药也会在一定程度上损害眼表,譬如表面麻醉剂与滴眼液;前者能通过剥脱角膜上皮层,降低泪膜稳定性和泪液分泌量,引起角膜知觉减退;后者药液中含有防腐剂,亦可对结膜、角膜上皮造成影响,减少泪液分泌[16-17]。本研究结果提示,应在围术期及时为共同性斜视患者补充泪液,以便顺利度过围手术期及降低手术源性干眼。

综上所述,共同性斜视患者的术前眼表泪液情况会对其术后视觉功能产生影响,与共同性内斜视患者相比,共同性外斜视患者的术前眼表泪液情况会对其术后视觉功能产生更大影响,术后共同性内、外斜视患者视觉功能分级比治疗前均有所改善,但共同性外斜视患者改善更为明显。术前可通过评估共同性斜视患者眼表泪液情况为临床治疗提供指导,更好促进双眼视觉功能恢复。