超声E-cervix弹性成像技术评价宫颈高级别上皮内瘤变及不同锥切术式对育龄期女性宫颈机能的影响

刘安宁（浙江大学医学院附属妇产科医院,浙江 杭州 310000）

高级别鳞状上皮内瘤变（High-grade squamois intraceithelial lesion，HSIL）是宫颈癌的癌前病变，即中、重度的宫颈上皮内瘤变（Cervical intraepithelial neoplasia，CIN）2级（CINII）和3级（CINIII），使宫颈癌变风险增加。宫颈锥切术是目前治疗HSIL的主要术式，常用的方式包括宫颈冷刀锥切（cold knife conization，CKC）和宫颈环形电切术（Loop electrosurgical excisionprocedure，LEEP）[1]。随着HSIL年轻化的趋势及国家三孩政策的开放，宫颈锥切术后仍有生育需求的患者日益增多，宫颈锥切手术是否造成宫颈机能不全从而导致不良妊娠事件的发生等问题受到临床上的重视[2]。近年来多项研究表明，超声弹性成像技术在评估宫颈机能不全、预测早产风险等方面比传统方法更有优势[2-3]。本研究利用宫颈E-cervix弹性成像技术评估HSIL及不同锥切方式对育龄期女性宫颈机能的影响，为临床手术方式的选择提供参考，也有助于临床医生决定针对患者是否孕前采取预防性措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2011年5月-2022年12月于我院就诊并确诊为HSIL的患者114例及进行锥切手术治疗的患者103例为研究对象，并根据病理结果分为CINII组65例，CINIII组49例，根据不同锥切方式分为宫颈环形电切术（LEEP）组59例和宫颈冷刀锥切术（CKC）组44例。同期纳入56例宫颈正常者作为对照组。由PACS系统获得超声E-cervix宫颈弹性成像参数。本研究经医院伦理委员会审批通过。

排除标准：①无需手术治疗的CINⅠ期患者；②绝经后妇女；③超声图像质量不佳者。

1.2 方法 采用三星WS80A彩色多普勒诊断仪，仪器内置Elastoscan软件，配备EV3-10B腔内探头，探头频率为3.0-10.0mHz。患者排空膀胱，取膀胱截石位，行经阴道超声检查，选择E-cervix模式，获取宫颈正中矢状切面，调整探头至可清晰显示完整的宫颈结构，点击Elastoscan进行弹性成像，与B模式并列显示，保持探头稳定，嘱咐受检者平静呼吸，右侧质量控制条完全充满绿色表示已经成功获取数据，随即自动冻结。采用4Point法，自宫颈内口向外口依次标记，定位宫颈内口、外口边界线，调整感兴趣区尽量包括整个宫颈，自动获得宫颈超声弹性成像参数。见图1。

图1 1A、1B、1C分别为CKC术后、LEEP术后、对照组超声E-cervix宫颈弹性成像参数

1.3 观察指标 包括超声弹性对比指数（elasticity contrast index，ECI）、硬度比值（hard ratio，HR）、宫颈外口应变率（external cervical ostium strain rate，EOS）、宫颈内口应变率（internal cervical ostium strain rate，IOS）、IOS/EOS比值及宫颈长度（cervical length，CL）。

1.4 统计学方法 应用SPSS23.0软件分析数据，正态分布的计量资料采用均数±标准差描述，多组间比较采用方差检验，组间的两两比较采用LSD法。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

①CKC组、LEEP组、CINII组、CINIII组的CL均比对照组短（P＜0.05）。②CKC组的ECI、IOS、EOS均高于其他各组，HR低于其他各组（P＜0.05）。LEEP组的EOS高于CINII组、CINIII组（P＜0.05）。CINII组、CINIII组、对照组相比，各组间ECI、IOS、EOS、HR比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。③各组间IOS/EOS比较，无统计学意义。见表1。

表1 各组间超声弹性成像参数比较

3 讨论

宫颈癌是威胁妇女健康的常见妇科恶性肿瘤，HSIL是宫颈癌发展的重要阶段，对其进行早期诊断和治疗非常必要。因此必须完善筛查和早期诊断体系，并开发经济高效的新型筛查方法。超声E-cervix宫颈弹性成像以整个宫颈组织为ROI，全面评估宫颈情况，包括宫颈长度及宫颈软硬度，其优势还在于通过检测子宫动脉搏动对宫颈造成的形变来获得宫颈的应变，一定程度上减少了外力的干扰，使得各个研究之间具有一定的可比性。

本研究发现CINII组、CINIII组的CL均短于对照组，说明HSIL使宫颈长度缩短。近年来研究发现，对于早期宫颈癌变及内生型宫颈癌变常规超声检查易漏诊[4]，本研究这一发现或许可以对超声诊断宫颈癌前病变起到辅助作用。有研究表明，临床上通过在孕期监测高危孕妇宫颈管长度来进行妊娠期管理，但对于非孕期妇女进行CL测定并无意义，非孕期并没有对宫颈管沿其纵轴的压力，因此通过评估宫颈软硬度预测辅助诊断非孕期宫颈机能不全（Cervical incompetence，CI）应当优于CL[5]。但本研究发现CINII组、CINIII组与对照组比较，各组间ECI、HR、IOS、EOS差异均无统计学意义，结合上一发现，可能从一方面说明HSIL对于宫颈的改变仅发生了形变，软硬度尚未发生变化，但有研究指出，宫颈软硬程度的改变往往先于其外部形态的改变，这可能是由于本研究样本量较少，研究具有局限性，今后将加大样本量进一步探讨。

与传统的全子宫切除术相比，宫颈锥切的手术时间短、出血量少、恢复快、疗效满意度高的同时，还保留了患者的生育功能。但其手术方式多样，优劣不一，常用的手术方式包括LEEP及CKC[6]。本研究发现LEEP、CKC术后均导致宫颈长度短于正常对照组。有研究[7]指出，宫颈锥形手术破坏了宫颈括约肌的完整性，导致宫颈缩短，宫颈受压能力减弱，与本研究结果一致。还有学者[8]认为无论HSIL患者进行何种宫颈锥切手术方式，其术后的早产及流产发生率均明显高于正常女性。

除此之外，本研究还显示，CKC的ECI、IOS、EOS均明显高于其他各组，HR明显低于其他各组。说明患者行CKC术后不仅宫颈缩短，还导致宫颈均匀性降低，宫颈内口、外口的应变值增加，宫颈整体变软。有研究[9]指出，在非孕期对其行宫颈弹性成像，结果发现，无论是宫颈内口还是外口区域，CI组的宫颈应变值均显著高于对照组，表明CI患者的宫颈组织在非妊娠期较正常孕妇更软。这也与本研究结果一致。本研究中CKC术后患者的IOS、EOS均高于其他各组，说明宫颈内口、外口的应变值增加，在受到外力作用的情况下发生形变较大，抗压能力减弱，那么若后期妊娠，宫颈内口容易扩张，宫颈管形态容易由正常的“T”型变形成“Y”型、“V”型或“U”型，从而导致流产、早产、宫颈机能不全等不良妊娠事件的发生，也印证了一些学者的观点[10]。但有些患者由于病变范围较广泛或者高度怀疑原位癌时，必须采取CKC术式，结合本研究结果，对于此类患者，临床可以通过超声E-cervix宫颈弹性成像监测其宫颈情况，这与金能[11]的观点相符，其认为对于有CI高危因素的人群，在孕前行宫颈弹性成像检查评估其宫颈情况，决定是否预防性环扎才是医疗资源的合理应用。

此外，本研究还发现LEEP术后患者的EOS高于CINII组及CINIII组，说明LEEP术后宫颈外口的应变值比术前增高，宫颈外口变软。Wozniak[12]等人在2015年的一项研究中发现，引产成功组宫颈内口和宫颈管的弹性指数值明显低于失败组，说明宫颈内口和宫颈管更软者更容易引产成功，而宫颈外口的软硬度则影响不大。因此，LEEP术后患者仅宫颈外口变软对宫颈机能的影响不大。本研究结果发现CKC、LEEP术后相比，虽然宫颈长度未发现明显差异，但CKC组术后宫颈整体变软，抗压能力减弱，这可能是由于CKC手术宫颈切除范围和切除体积更大，导致宫颈组织的胶原纤维含量降低、断裂，或者峡部括约肌功能受损，从而导致整个宫颈的弹性变差，宫颈管更容易扩张[13]。这也符合研究者们对二者的术后妊娠结局的预判，他们认为LEEP妊娠结局一般优于CKC[2,14]。

有研究[11]提出对于既往宫颈手术史的孕妇，如宫颈锥切术后，监测宫颈软硬度的变化是否比监测CL更有意义？本研究结果表明，锥切术后不仅宫颈长度缩短，且CKC术后宫颈整体硬度减低，LEEP术后宫颈外口抗形变能力变差，超声E-cervix宫颈弹性成像既能测量宫颈长度又能监测宫颈软硬度，二者同时监测则更能全面反映宫颈情况。

综上所述，HSIL患者宫颈长度缩短，软硬度尚未发生变化，有待更进一步研究。HSIL患者锥切术后不仅宫颈长度变短，宫颈硬度也降低，但CKC术后宫颈整体变软，抗压能力减弱，宫颈机能受损，LEEP术后仅宫颈外口变软对宫颈机能影响不大，对于育龄期HSIL患者手术方式的选择更倾向于LEEP手术。超声E-cervix弹性成像技术可以从宫颈长度及软硬度的改变两个方面监测育龄期HSIL患者锥切术前、后宫颈的变化，值得临床推广应用。