腹腔镜胆总管切开取石术与ERCP取石术治疗胆总管结石的效果和对患者术后胃肠功能及炎性因子水平的影响

杨岩,时培岑,朱宗文,李国庆,郭祥峰（山东省单县中心医院,山东 菏泽 274300）

胆总管结石指人体胆总管中产生了结石，一般来说，结石包含两种类型，即原发性结石和继发性结石，继发性结石主要指人体胆囊结石经胆囊管掉至胆总管中而诱发，因此也称继发性胆总管结石[1]。患者主要表现为后背部、上腹部疼痛，部分患者表现为寒颤、畏寒、发烧、黄疸等症状。现临床主要采用内镜方式进行治疗，针对胆总管结石采用常规取石法具有一定难度，需碎石后再取出。临床主要采用ERCP、超声碎石等方式进行碎石，虽能有效碎石，但取石难度较大[2]。腹腔镜胆总管切开取石术（LCBDE）适应人群扩大至老年手术耐受性差者，且能为二期取石术奠定条件[3]。治疗该疾病可选用多种术式，常规手术术后需长时间携带T管，而急诊手术也较为复杂，会影响患者术后恢复。但有关LCBDE、ERCP手术治疗胆总管结石病变对术后胃肠功能、炎性因子指标等方面的影响，目前很少有学者报告此点。现本文共纳入2021年1月-2022年12月收治的70例胆总管结石患者分组论述此点。具体报告如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料 选取2021年1月-2022年12月收治的70例胆总管结石患者作为研究对象，用随机数字表法将其分为对照组和观察组，每组各35例。对照组：结石直径10.24-15.65mm，平均（12.65±0.15）mm；结石数量1.35-2.84枚，平均（2.48±0.32）枚；女性15例、男性20例；年龄45-78岁，平均（52.68±1.02）岁；体质量指数（B M I）为2 1.6 8-2 8.4 7 k g/m2，平均（24.17±0.16）kg/m2。观察组：结石直径10.32-15.75mm，平均（12.54±0.12）mm；结石数量1.38-2.86枚，平均（2.41±0.36）枚；女性16例、男性19例；年龄46-79岁，平均（52.51±1.05）岁；BMI指数21.54-28.65kg/m2，平均（24.56±0.12）kg/m2。两组患者基本资料比较，无明显差异（P＞0.05）。本研究方案经医院伦理委员会批准后实施。

1.2 纳入与排除标准 （1）纳入标准：①均接受影像学、体征症状等检查，并得到确诊；②病历完整。（2）排除标准：①精神、智力障碍者；②麻醉和手术禁忌证者；③恶性肿瘤者；④肝、肾、心功能异常者；⑤肝内胆管结石者；⑥重度胆源性胰腺炎、重症胆管炎者；⑦凝血指标异常者。

1.3 方法 对照组接受ERCP术治疗，非气管插管全麻，取左侧卧位，十二指肠镜经胃幽门插入后，探查十二指肠乳头，导丝引导插管到胆总管，用切开刀注入造影剂，实施ERCP检查。用退刀法顺着十二指肠乳头在11点部位切开十二指肠乳头括约肌，插入球囊或石网篮取石，直径偏大的结石则用机械碎石、网篮取石，按照结石残余状况确定是否需置入引流。如一次无法取净结石，则给予鼻胆管引流。术后3d未出现并发症、体征稳定，则给予腹腔镜胆囊切除术。

观察组接受腹腔镜胆总管切开取石术治疗，全麻，导丝引导下做胆管超选插管，把胆总管中脂肪和浆膜组织清除后，纵行切开胆总管1cm，以胆道镜探查胆管状况，用取石网篮将结石取出后，常规探查胆管状况，避免残留结石，取石网篮顺利穿过十二指肠乳头，确保十二指肠乳头畅通。全层连续缝合（可吸收线）胆总管，置管（经肝下文氏孔），留置T管。术后1个月时，若检查显示正常则可拔管。

1.4 观察指标及评价标准 ①围术期指标：记录手术时间、住院时间，并用视觉模拟评分量表（VAS）判定其疼痛症状。②胃肠功能：记录术后肛门首次排气时间、术后首次排便时间、术后首次进食时间。③炎性因子水平：采集静脉血液4ml，用酶联法测得肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-1（IL-1）。④并发症发生率：记录感染、穿刺口周围积液、残留结石等例数。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件进行数据分析，计量资料用（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较 观察组手术时间、住院时间短于对照组，术后2h、24h时VAS评分低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组围术期指标比较(±s)

表1 两组围术期指标比较(±s)

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2.2 两组胃肠功能指标比较 观察组术后肛门首次排气/排便时间、进食时间均短于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组胃肠功能指标比较(±s)

表2 两组胃肠功能指标比较(±s)

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2.3 两组炎性因子指标比较 比较炎性因子指标，术前两组组间P值＞0.05，术后12h时，观察组TNF-α、IL-6、IL-1低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组炎性因子指标比较(±s,ug/L)

表3 两组炎性因子指标比较(±s,ug/L)

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2.4 两组并发症发生率比较 观察组并发症发生率8.57%低于对照组的34.29%（P＜0.05），见表4。

表4 两组并发症发生率比较[n(%)]

3 讨论

胆总管结石为临床肝胆外科中较为常见的一种疾病，指人体胆囊中出现结石，掉入或脱落到胆总管中，进而产生胆总管结石[4]。临床把胆总管结石分为继发性和原发性两种。原发性结石多见胆色素结石，继发性结石则多见胆红素结石、胆固醇结石，主要表现为黄疸、发烧、腹痛，甚至发生胆管积脓、梗阻性和化脓性胆管炎，诱发全身炎性反应、休克等[5]。若患者伴肝功能损害、黄疸、腹痛，需及时就诊接受手术治疗，但大部分患者均为间歇性发作[6]。手术治疗胆总管结石病变，取石难度较大，现临床仍在探寻更为有效、安全的治疗方式。

陈德忠[7]等学者在报告中分析了62例胆总管结石患者，经治疗后，观察组（LCBDE术）在住院时间、手术时间、VAS评分上更理想（P＜0.05），表明相比于ERCP术，LCBDE术的术后恢复速度快、疼痛感轻。本研究采用LCBDE、ERCP手术治疗，结果显示，观察组在围术期指标、VAS评分上更理想（P＜0.05），与上述学者的报告结果相符。常规镜下取石器械往往很难取出嵌顿、较大结石，需击碎结石后再将其取出。LCBDE术式治疗，可缩短术后恢复时间、手术时间，其原因为此术式经内窥镜协助让器械从腔道直接到达结石位置，创伤性较小，附近组织所受损伤也较小[8]，利于保护附近健康组织。同时，术中不会出现电流，利于保护空腔脏器。本研究还显示，观察组术后胃肠功能恢复时间更短（P＜0.05），LCBDE手术在探查胆管的状况后实施取石，操作较为简单，手术耗时较短。此外，LCBDE手术不会实施碎石，手术医生明确病灶位置后，直接经胆总管将其取出，若结石直径较大，则在胆管上做切口[9]，以取出结石，此举会适当加大手术出血量，进而影响术后恢复。

TNF-α指标在机体出现创伤后则可发生明显变化，对炎性反应有直接介导效果，且能参与炎性递质募集[10]，而IL-6也在机体损伤炎性病变中有参与作用，人体在健康的状况下此指标偏低，若机体发生损伤或炎性反应，则会快速增高。IL-1为淋巴细胞刺激因子，主要来源于活化单核巨噬细胞系统，在机体中有调节免疫功能的效果，促进生成B淋巴细胞和抗体，进而调节机体炎性反应，可能会引发恶病质、发热等表现[11]。此次采用的两种手术方式均会对患者身体带来一定损伤，进而让机体炎性指标明显增高。而此次结果显示，观察组炎性指标更低（P＜0.05），原因为采用腹腔镜胆总管切开取石术创伤性更小，术后可快速恢复胆管细胞，进而让机体炎性因子指标增高幅度更小，也可由此得知腹腔镜胆总管切开取石术的创伤性更小。

综上所述，腹腔镜胆总管切开取石术治疗胆总管结石，能一次性取出结石，机体炎性反应小，术后疼痛感轻，促进术后胃肠功能恢复，复发率低，应用价值高。