急性缺血性卒中院前延误现状和改进措施的研究进展

廖雨琦，曹黎明，任力杰

卒中是常见的急危重症，也是全球死亡率最高的三大疾病之一[1]，现已成为我国人口死亡和致残的第一位原因[2]。急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）发病率和复发率较高，是临床病死和病残的重要原因，给患者家庭乃至社会造成沉重的经济负担。“时间就是大脑”，AIS的发病具有时间敏感性，及时恢复血管再通、改善脑组织灌注是治疗的关键[3]。发病4.5 h内静脉应用阿替普酶（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）溶栓治疗是公认的最有效的再灌注治疗手段之一，迟发性缺血性卒中患者可能因动脉内溶栓推荐溶栓时间窗较长而获益。目前推荐在卒中发作后6 h内进行动脉内溶栓[3-4]。近年来有学者提出在利用神经影像学手段确定存在缺血半暗带时，或许可将急性缺血性卒中溶栓时间窗延长至9 h[5]，Nogueira等[6]的研究显示在有影像学支持存在大动脉狭窄或闭塞且存在缺血半暗带时机械取栓的时间窗可最长延至发病24 h。在急救时间窗内堵塞血管成功再通是AIS患者救治成功的关键[7]。我国各地各级医院都在推进卒中中心建设，随着医院内部卒中绿色通道的普及和成熟，卒中患者的院内诊疗时间明显缩短，但院前延误仍然非常普遍[8-14]，并非所有患者都能在溶栓时间窗内就诊。国外有关研究表示，全球平均溶栓率为1%～2%，美国可达到8%[15]。曾有学者统计我国城市溶栓情况，仅有2.7%（20/754）的患者接受溶栓治疗[8]，发病后3个月残疾率高[16]，而溶栓率低的主要原因在于院前延误，其次是院内延误[17]。为此，本文对目前国内外AIS患者院前延误现状和影响因素进行综述，为防控AIS院前延误提供理论依据，为患者最终有效救治赢得时间。

1 急性缺血性卒中患者院前延误现状

从发病至到达首诊医院的时间称为院前时间，又称发病至就诊时间（onset-todoor time，ODT）。ODT由发病至报警时间（onset-to-alarm time，OAT，又称决策延误时间）和转运时间组成，OAT是ODT的重要组成部分，也是ODT＞6 h导致不能溶栓的主要原因之一[11，18-19]。首先，患者常优先考虑家庭责任而推后就诊，只有在患者认为自己病情足够严重时才会主动寻求医疗帮助，导致决策延误[20]。其次，更多的患者选择乘坐私人交通工具前往医院[21]，显著延长了转运时间。决策延误（又称患者延迟，指从出现症状到首次接受医疗援助的时间间隔）和转运延误（从接受首次医疗援助至到达急救中心的时间间隔）共同组成了院前延误（图1）[18，22]。近年来，院前延误的问题已经成为人们关注的焦点。2006年我国数据（n=6102）显示，患者从发病至到达医院的中位时间为15 h（IQR2.8～51 h），仅有约1546例（25%）患者在3 h内到达，2244例（37%）患者在6 h以后才到达医院，无法进行静脉溶栓治疗[23]。2012—2013年我国219家医院统计的19 604例患者的ODT中位时间更是高达22 h（IQR5.5～53.5 h）[16]，我国院前延误现状不容乐观。类似的研究结果在其他国家和地区也有报道[20，24-26]，2000—2005年美国多中心研究数据显示，仅有21%～40%的患者在缺血性卒中发病3 h内到达医院[27]，2019—2020年韩国仅有28.4%（153/539）的患者在4.5 h之内到达医院并接受了再灌注治疗[28]。

图1 院前延误的构成[22]

缩短再灌注时间是保证患者获得良好预后的基石。在4.5 h再灌注时间的基础上，AIS患者每延误30 min，就会减少12%的预后良好的可能性[13]。随着国内卒中中心建设和急诊医疗效率的不断强化，大多数卒中中心可将患者接受静脉溶栓的入院到穿刺时间（door-to-needle time，DNT）控制在比较理想的范围。因此，研究开始探索ODT延长的原因，针对存在的问题采取应对处理措施，使更多的患者得以受益于静脉溶栓所带来的良好远期预后。

2 影响急性缺血性卒中患者院前延误的相关因素

2.1 人口学因素 性别对ODT的影响并不十分明确。有研究表明，院前延误在性别因素上的差异不具有统计学意义[11，14，18，29]。而Potisopha等[30]的荟萃分析结果显示，在部分国家和地区，女性的院前延误明显多于男性，可能是由于长寿人群中女性比例较大，独居生活者比例更高，在卒中发病时更有可能因独居生活而推迟就诊。但本文研究者认为还需控制其他因素（如缺血性卒中严重程度和类型）的影响，才能更科学地评估性别对ODT的影响。年龄影响患者对疾病的重视性和治疗的积极性。65岁以上的老年患者由于行动不便、受教育程度较低，常常讳疾忌医，且老年人对疼痛、肢体无力反应较迟钝，易于忽视卒中早期症状而耽误最佳救治时间[31]。受教育程度影响患者对疾病的认知，Gonzalez-Aquines等[18]分析发现，仅有22.1%（189例）的患者能意识到自己的症状可能是AIS。受到良好教育的患者更有可能注意到AIS发作的症状和体征，能及时前往医院进行急诊处理。Lee等[28]发现，ODT＞4.5 h的患者中，有74.03%（305例）的患者学龄低于12年，而高学龄（≥12年）的患者中仅有36.23%（46例）在发病4.5 h后才到医院。因此，各级医疗单位应积极开展公众教育，宣传疾病知识，倡导及时就医。卒中发作时独处是AIS患者延迟入院的一个显著影响因素。多项研究表明，独居者的院前ODT更长[9，11，23-26]，未婚或丧偶的患者，也可能因为缺乏协助决断的家庭成员而延长院前时间[32]；另外，独居者可因严重的卒中症状而难以自救[25]。对此，应加强社区独居老人的日常随访工作，改善独居老人的就医便捷性。

2.2 临床情况 发病症状和既往史均对患者的治疗延迟有重要影响。有高血压病史、TIA和AIS既往史的患者院前延误时间更短[33]，可能源于其对卒中症状更为了解和重视，能迅速做出就诊的决策。如首发症状为构音障碍、肌力下降的患者，4.5 h内就诊率明显增高（P＜0.01）[11，18-19]；这说明发病症状越突出，越易引起患者及家人的注意，ODT越短。又如前循环卒中（anterior circulation strokes，ACS）和后循环卒中（posterior circulation stroke，PCS）的ODT中位时间分别是110 min、170 min（P＜0.001），仅有53.8%的PCS患者在3 h内到达医院，而ACS患者有68.4%[12]。相较于ACS所致的构音障碍、肌力下降等症状，PCS常表现为头晕、复视等[34]，这类患者往往将其归结于休息不好、精神焦虑等原因，认为自身症状不严重而没有及时就医。

2.3 发病时间、场所及环境因素 同一天内的院前延误时间随昼夜更替而变化。近80%的患者选择在白天前往医院[28]，是因为其白天的就医愿望更强烈，也更易于获得他人的帮助及救治；夜间发病的患者因为不愿意打扰家人、朋友，以及不信任医院的夜间救治能力而推迟就诊。Tong等[14]也报道了相似的结果。Ellis等[35]发现，相较于在工作场所发病的人群，80%在家发病的患者院前延误更显著，可能由于白天工作场所人群聚集，患者发病可更易被发现并快速转运至医院。通过培养医院夜间医务人员的救治能力，提高患者对夜间医院就诊的信任度，也许能缩短夜间院前延误的时间。新型冠状病毒感染疫情也影响患者做出就医决策。美国新型冠状病毒感染流行第1个月的ODT中位时间为603 min，而在此之前仅为442 min[9]。日本等也有一致的研究报道[36]。

2.4 区域因素 院前延误时间存在区域差异。我国地区经济发展不均衡，城乡医疗建设存在明显差异，部分地区的患者由于经济卫生条件落后而延误诊治[8]。农村医疗资源不足，村县医院普遍卫生条件差、医疗工作人员少，难以满足患者基本卒中急救的需求；且农村居民获得医疗知识的途径局限，缺乏基本的卒中急救知识，导致患者错失最佳急救时机[37]。城市医疗保险覆盖率和报销比例更高，这也可能是城市患者就诊延迟率低的原因[38]。农村患者平时自行前往医院的频率更低，其ODT较城市更长[26]。多个基层的调查研究发现，我国农村仅有8.18%的患者在3 h内到达医院[39]，而城市3 h内就医比例可达45.8%[40]。

2.5 转运方式 经救护车转运不仅可快速到达就近急救中心，还可使患者得到早期诊断和处理，极大地缩短医疗救助空缺时间。Rossnagel等[11]的研究发现，急诊医疗服务（emergency medical service，EMS）是影响ODT的最密切因素，当具备完善的急救医疗中心时，ODT中位时间可提前至151 min，3 h内到达医院的患者比例可提高至54%。然而，由于呼叫EMS会带来额外医疗支出以及各地区仍存在EMS建设不完备的情况，我国经EMS转运的AIS患者比例极低。据中国卒中学会收集到的数据统计，2015—2018年仅有69 841例（12.5%）AIS或TIA患者通过EMS转运[41]；改进转运延迟问题在我国已迫在眉睫。

3 缩短院前延误的措施

AIS的院前延误情况不容乐观，采取进一步的措施改善现状刻不容缓。目前针对上述因素提出以下干预措施以供借鉴。

3.1 卒中宣传教育 卒中知识的匮乏是导致院前延误的重要因素。由于不能正确识别早期卒中症状，在疾病发作时，患者多选择原地等待症状自行缓解，只有在症状加重时才会前往医院[23]，因此，应通过电视、网络及线下讲座等多形式对缺血性卒中的典型症状及合适的应急处理方式进行宣教[42]。我国社区研究显示，发作3 h内到院的患者中，经医务人员进行讲座和培训的干预组患者比例更高，院前延误时间更短（P＜0.05）[43]。对高风险人群进行科普教育，提高广大群众对疾病的了解，帮助患者在疾病发作时进行自我识别，可很大程度地减少寻求医疗帮助的决策时间，缩短ODT[22，44]。

3.2 移动卒中单元 过去的十几年间移动卒中单元（mobile stroke unit，MSU）问世并迅速发展起来。MSU配备了移动CT和相关检验、检查仪器，形成集神经症状学检查、CT诊断和静脉溶栓治疗为一体的快速救治模式。Grotta等[45]研究发现，与传统医疗服务救护车相比，使用MSU后，ODT的中位时间缩短了36 min，提升了22%的静脉溶栓治疗机会，增加了24%的卒中3个月后恢复正常活动的患者。MSU使卒中诊治提前至患者发病所在地，使卒中的院前、急诊、住院的全过程形成一条完整的“救治链”[17]。

3.3 信息化建设 5G时代提供了更高的信息传播能力，实现影响范围更广、作用更强大的宣传效应，还有助于高危人群健康宣教活动的开展。5G信息化建设协助远程医疗救治体系的发展，使医师可通过线上视频问诊了解患者病情，以便在入院后能迅速开展救治[46-47]。国外农村地区利用远程医疗救治体系实现了4.5 h内溶栓人数10%的增长[48]。我国则是通过建立信息网络、交通网络与医疗救助网络三合一的急救网络体系，缓解农村院前医疗救助能力不足，提高救助效率[49]。目前，我国多地多家医院已建立信息化卒中中心，利用5G信息传输的硬件设备和网络平台搭建院前急救和分诊系统，构建了5G+智慧医疗结合的新模式（5G智慧移动卒中急救系统）[50]。5G移动卒中单元将MSU、急救中心、卒中中心和医院连接起来，使得院内医师在患者入院前就能第一时间掌握患者病情，提前制定急救方案，切实落实“上车即入院”的新型高效率医疗模式。

AIS是一种危重症，有效缩短院前延误，及时救治，有助于改善患者预后，对家庭及社会有重要意义。减少院前延误需密切关注其相关影响因素（如人口学、临床情况、发病时间、场所及环境因素等），建议针对这些相关因素，开展相应的干预措施，如建立MSU、加强信息化建设、做好大众的宣传教育（提高患者对卒中的知晓率）、改善就医便捷性、培训医院急救人员（使其快速识别卒中并进行处理），从而改善院前延误的现况，进而改善AIS患者的预后。

【点睛】本文综述了导致院前延误的因素和目前的有效措施，为进一步缩短院前延误、提高卒中救治效率、辅助政府决策制定提供依据。