正压振动排痰对良性中心气道狭窄术后患者排痰和肺功能的影响

许晓岚 叶丽云 任雪珠 李海涛 蔡志刚

大气管狭窄是一种阻塞性呼吸系统疾病,以气管狭窄为特征;可以导致发声困难和呼吸困难,并具有潜在威胁生命的风险[1]。造成良性大气管狭窄的原因很多,包括插管时间过长、气管切开、良性增生、气道损伤后及特发性病例[2]。良性的大气管狭窄常常表现为呼吸困难、发声困难、慢性咳嗽、异物感,甚至出现喘鸣和呼吸窘迫[3]。狭窄的气道,会导致大量痰液潴留,压迫纤毛,使得纤毛无法正常运动以促进痰液的清除;未能及时清除的黏液分泌物可能会阻塞远端气道,造成细菌和其他病原体的滋生[4]。感染和反复的炎症发生,最终会导致治疗失败、气道黏膜损伤、肺功能的下降[5]。近些年,经球囊扩张、冷冻消融、药物注射、支架置入等方式在临床上广泛的应用。支架置入术后,患者围手术期管理成为一个巨大挑战。术后肺部并发症,尤其是痰液潴留以及由此导致的肺部感染等并发症,影响患者的预后和肺功能的恢复,也增加了患者住院费用。清除黏液和气管分泌物,是气管狭窄患者术后治疗和护理的一个关键的部分[6]。治疗和护理的目标在于,清除滞留的痰液,改善气体交换,尽量减少定植感染等[7]。正压振动排痰是一项新型的康复治疗技术,通过不同频率的声波直接作用于气管内,交感共振作用在人体内部促使气道产生振动,有效的减轻了痰液的附着,将松散的分泌物推送入大的气道,促进痰液的排出[8]。正压振动排痰装置在整个治疗过程中,应用了广泛的且逐渐增加的振动频率,而不是单一频率;这样的次序频率技术使得不同管径的气道段腔都可以产生振动[9]。为了更有效地振动尽可能多的不同大小管腔的气管段,正压振动排痰装置从一组低频脉冲发展到越来越高的脉冲;在此基础上,还加入了呼气正压,可以在呼气时扩张气道,以缓解气道塌陷,更有效促进痰液排出[10]。正压振动排痰在心、胸外科术后患者康复治疗取得了很好的效果,对于预防术后感染、帮助患者咳痰、改善患者肺功能起到了一定的作用[11]。而在呼吸介入方面尚无应用。有研究表明,正压振动排痰对清除小气道积蓄分泌物及痰痂有显著的作用,有助于患者呼吸道通畅[12]。因此,本研究的目的是探讨正压振动排痰的安全性及治疗数据,明确其在气道狭窄患者术后恢复过程中的治疗及康复效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 前瞻性收集河北医科大学第二医院呼吸内一科2019年9月至2020年12月接受硬质支气管镜加电子支气管镜介入治疗的气道狭窄患者32例。患者随机分为试验组和对照组,每组16例。其中男24例,女8例;年龄22～68岁,平均(56±9)岁;2组患者年龄、性别比、体重指数、手术原因等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组一般资料 n=16

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准:①各种原发或继发因素引起的良性气管狭窄患者;②经保守治疗气促症状不能缓解的患者;③不能耐受手术的良性气管狭窄患者;④拒绝接受外科手术治疗而选择接受支气管镜介入治疗良性气道狭窄的患者。

1.2.2 排除标准:①年龄<18岁;②肺癌患者;③存在严重基础疾病或凝血功能障碍不能耐受支气管镜下诊治患者。

1.3 方法

1.3.1 术前准备:2组患者入院后,均积极完善各项术前检查,包括:血气分析、凝血常规、血常规、心电图、颈、胸部平扫+强化CT及三维重建等。

1.3.2 气管镜介入治疗方案:选择良性气管狭窄的患者,术前经颈胸部平扫+强化CT、三维重建技术及支气管镜检查,并测量气管狭窄段的部位、长度及狭窄程度,根据测量结果选择合适型号的气管支架;在全麻下行硬质支气管镜加电子支气管镜联合治疗,置入气管支架。

1.3.3 术后治疗:①对照组:患者均行常规围手术期处理,包括术后宣教、腹式呼吸训练、咳嗽训练、围手术期疼痛管理等一系列内容。②试验组:在上述常规围手术期处理的基础上,进行振动正压排痰训练。训练步骤:a 逆时针调节正压振动装置,将频率和阻力降为最低点。b 患者紧闭双唇口含咬嘴保持装置的气密性。c 指导患者平静呼吸,吸气后屏气2～3 s。d 指导患者呼气,持续呼吸3～4 s。e 逐渐调节频率,将吸气:呼气调至1∶3～1∶4,持续10～20次呼吸。f 取下装置,有效咳嗽2～3次。训练3～4次/d,10～20 min/次。CG组在上述常规围手术期处理的基础上,进行雾化吸入激素治疗;雾化吸入2次/d。

1.4 疗效观察 (1) 2组患者在术后24 h～4周观察自主咳嗽咳痰及痰液性质;并询问患者咳痰次数及痰量是否改善。术后每1～2周复查一次电子支气管镜,评估气道内肉芽及瘢痕组织生长情况,观察气管支架有无移位,清除气道内分泌物。2组患者在术后1周复查肺功能[第1秒用力呼气容积(FEV1)、第1秒用力呼气容积占用力肺活量比值(FEV1/FVC)、呼气峰值流速实测值/预计值的百分比(PEF)],评估并记录。(2)2组患者术后1周记录呼吸频率、PaCO2、血氧饱和度(SaO2)并比较组间差异。

2 结果

2.1 2组排痰效果比较 观察2组患者术后24 h至4周痰液颜色、镜下表现及咳痰效果,记录并比较患者24 h排痰量。试验组24 h平均排痰量高于对照组(P<0.05)。见表2、3。

2.2 2组肺功能比较 术后1周,对照组肺功能指标水平稍低于试验组,但差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

2.3 2组疗效指标比较 与术前比较,2组患者术后1周呼吸频率、PaO2均好转,差异有统计学意义(P<

表2 2组患者术后痰液变化比较 n=16

表3 2组患者排痰量比较 n=16,ml,

表4 2组患者肺功能比较 n=16,

0.05)。术后1周2组患者组间比较,治疗组好于试验组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组呼吸频率、SaO2、PaCO2比较 n=16,

3 讨论

清除气管内黏液和分泌物,是气管狭窄患者术后治疗和护理的一个关键的部分;患者自主有效的咳嗽、排痰是术后恢复的重要部分。目前术后治疗多通过化痰、祛痰药物帮助患者排痰,其次是物理祛痰治疗,包括术后宣教、腹式呼吸训练、咳嗽训练、人工辅助排痰等方式,疗效并不确切。正压振动排痰装置依照物理治疗定向叩击技术,通过气流的振动使黏滞附着的分泌物松动排出,帮助患者清除气道内黏附的分泌物及坏死物质的排出,从而保持患者气管通畅。其工作原理是清除气道黏附分泌物,重新打开气道,这对患者的康复至关重要;通过振动流经肺部的气流来松解气道黏附的黏稠分泌物,然后将松散的分泌物推入较大的主气道,在这里分泌物就很容易通过咳嗽动作排出[13]。研究表明,正压振动排痰治疗可以帮助气道内黏液分泌物排出,降低分泌物黏度,改变痰液的流变性和黏弹性,改善患者通气功能[14]。此外,呼气正压还可以帮助促进肺泡复张,改善通气和换气功能,提高氧合,促进术后呼吸功能恢复。

本研究共纳入32例气管狭窄、电子支气管镜介入治疗支架置入术后患者,2组患者均未出现明显并发症。术后恢复过程中,本研究认为正压振动排痰装置在清除分泌物方面是很有效果的,尽管痰液性质和量的改变为描述性证据,但在镜下直视观察依然发现对该装置对清除痰液的明显效果。术后治疗组复查电子支气管镜我们发现,正压振动排痰装置更好的减少了附着于支架位置的痰液,减轻了气管黏膜炎症。

肺功能作为临床常用检测指标,能够在一定程度上反映患者咳嗽、咳痰能力。正压振动排痰装置对呼吸功能方面的改善是短期的效果,可以在一定程度上提高患者的排痰能力;但我们认为该装置临床疗效还是优于常规的物理治疗技术的。虽然患者术后肺功能组间比较差异无统计学意义(P>0.05),正压振动排痰装置并不能对患者长期肺功能及生活质量的改善起到决定性作用。正压振动排痰装置对术后促进患者有效咳嗽,改善患者呼吸频率,改善氧合及促进CO2排出效果明显。说明该装置在改善患者呼吸状态、促进肺复张、避免低氧血症及CO2潴留等方面具有积极作用。

本研究还存在如下不足:在考虑不同气管清除装置改善患者长期预后及生活质量时,我们的研究时间太短暂,长期的随访研究是更必要的。