ERAS护理模式对多发伤患者术后免疫指标、炎性应激及生活质量的影响

王雪梅 温鸿毅 于秀婵 郑婷婷 王雅宁

近年来,多发伤也已经成为青壮年人群死亡的主要原因,其排名仅次于心血管疾病和恶性肿瘤。同时,这样的创伤往往会累及多部位或多脏器,常伴有出血、严重感染、多器官功能衰竭等并发症,致死率和致残率均较高[1,2]。另外,创伤容易造成机体出现强烈的应激反应、神经内分泌系统和免疫系统功能失调,表现为炎性因子释放过多和免疫功能低下,严重影响患者生活质量。加速康复外科(ERAS)是一种新型围术期护理模式,通过促进麻醉、营养、康复等多学科协作,能够提高手术治疗效果,加快患者术后康复[3,4]。本研究将ERAS指导的护理模式应用于多发伤患者,探讨其对术后炎性应激、免疫指标和生活质量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2021年8月至2021年12月我院收治并给予手术治疗的70例多发伤患者纳入研究范围。70例患者按照随机数字表法分为对照组和试验组,每组35例。2组基础资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组基础资料比较 n=35,例

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准:①经临床症状、体征及辅助检查确诊为多发伤,并接受手术治疗;②患者及家属同意参与本研究,且签署相关协议。

1.2.2 排除标准:①严重感染、血液病、恶性肿瘤或自身免疫性疾病患者;②存在精神疾病或认知功能障碍患者;③意识模糊,无法配合治疗者。

1.3 方法

1.3.1 对照组:采用常规护理模式,包括病情评估、对症处理、吸氧、建立静脉通路等。

1.3.2 试验组:采用ERAS理念指导的护理模式,由麻醉科、营养科、康复科、外科等专科医生各1名及本科室护理人员10名组成多学科协作团队,整合多学科医疗和护理资源,根据各专业人员建议结合患者具体情况,制定个体化护理方案,并于实施过程中对护理方案不断进行修订,以期达到促进患者快速康复的目的。①术前护理:借助宣传册、座谈会、视频等形式向患者及家属介绍手术方案、术后可能出现的并发症等,同时应注重患者的心理健康,对出现不良情绪的患者及时进行疏导,缓解其焦虑、恐惧、悲观等负面情绪;②术中护理:术中优化麻醉方式、采取微创手术,注意保暖;③术后护理:给予营养支持,从进食流式、半流式逐渐过渡到普食;给予镇痛药、止痛泵等多模式镇痛;术后早期护理人员协助患者进行被动肢体活动,并鼓励患者及早下床活动,避免褥疮、下肢静脉血栓形成等并发症发生,在专业康复医生指导下进行肢体、关节功能恢复训练。

1.4 观察指标

1.4.1 应激反应指标:抽取患者空腹静脉血5 ml,离心取上清,采用酶联免疫吸附实验(ELISA)测定患者护理前后血清应激反应指标[去甲肾上腺素(NE)、皮质醇(COR)、血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)]。

1.4.2 炎性因子:采用ELISA测定患者护理前后血清炎性因子[白介素6(IL-6)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)、降钙素原(PCT)]。

1.4.3 氧化应激指标:采用ELISA测定患者护理前后血清氧化应激指标[超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)]。

1.4.4 细胞免疫指标:采用流式细胞仪测定外周血T淋巴细胞亚群(CD3+、CD4+、CD8+),计算CD4+/CD8+。

1.4.5 体液免疫指标:采用免疫散射比浊法测定外周血体液免疫指标(IgA、IgM、IgG)。

1.4.6 生活质量:采用世界卫生组织生活质量简表(WHOQOL)评分评估患者生活质量。该量表包括环境、社会、心理、生理4项,满分为100分,分值越高代表生活质量越高。

2 结果

2.1 2组应激反应指标比较 2组护理前NE、COR、AngⅡ比较差异无统计学意义(P>0.05);2组护理后NE、COR、AngⅡ均较护理前降低,差异有统计学意义(P<0.05),且试验组护理后NE、COR、AngⅡ低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组应激反应指标比较 n=35,

2.2 2组炎性因子比较 2组护理前IL-6、TNF-α、PCT比较差异无统计学意义(P>0.05);2组护理后IL-6、TNF-α、PCT均较护理前降低,差异有统计学意义(P<0.05),且试验组护理后IL-6、TNF-α、PCT低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.3 2组氧化应激指标比较 2组护理前SOD、MDA比较差异无统计学意义(P>0.05);2组护理后SOD均较护理前升高,MDA均较护理前降低,差异有统计学意义(P<0.05),且试验组护理后SOD高于对照组,MDA低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

2.4 2组体液免疫指标比较 2组护理前IgA、IgM、IgG比较差异无统计学意义(P>0.05);2组护理后IgA、IgM、IgG均较护理前升高(P<0.05),且试验组护理后IgA、IgM、IgG高于对照组(P<0.05)。见表5。

表3 2组炎性因子比较 n=35,ng/L,

表4 2组氧化应激指标比较 n=35,

表5 2组体液免疫指标比较 n=35,g/L,

2.5 2组细胞免疫指标比较 2组护理前CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比较差异无统计学意义(P>0.05);2组护理后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均较护理前升高,CD8+均较护理前降低,差异有统计学意义(P<0.05),且试验组护理后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于对照组,CD8+低于对照组(P<0.05)。见表6。

表6 2组细胞免疫指标比较 n=35,

2.6 2组生活质量比较 2组护理前WHOQOL环境、社会、心理、生理各项目评分比较差异无统计学意义(P>0.05);2组护理后WHOQOL评分均较护理前升高,差异有统计学意义(P<0.05),且试验组护理后WHOQOL评分高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表7。

表7 2组生活质量比较 n=35,分,

3 讨论

ERAS是在循证护理基础上兴起的一种新型护理理念,通过优化液体管理、多模式镇痛、进食、康复训练等护理措施,从而实现加快患者术后康复的目的。随着ERAS理念的不断探索及深入研究,其在外科手术围术期的应用越来越广泛。本研究分析了传统护理模式与ERAS理念指导的护理模式对多发伤患者术后炎症应激、免疫指标和生活质量的影响。

创伤、麻醉、术后疼痛等内外源性刺激诱发机体产生强烈的应激反应,表现为交感神经活性增高和下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统功能紊乱,应激激素分泌增多,且与创伤严重程度呈正相关,是影响治疗效果和预后的重要因素[5,6]。NE、COR是肾上腺皮髓质分泌的应激激素,其含量增高导致心率加快,血压升高及心肌收缩力增加[7];应激状态下,肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活,AngⅡ分泌增多,导致心脏负荷加重及心肌细胞损伤[8]。本研究结果提示ERAS理念指导的护理模式能够减轻多发伤患者术后应激反应,促进患者康复,效果优于常规护理模式。

同时,应激反应、手术操作也会引起明显的炎性反应和炎性介质的大量释放,且炎性因子水平与病情严重程度及预后具有一定相关性[9,10]。IL-6是活化的T细胞分泌的细胞因子,能够介导炎性反应并调控免疫应答[11];TNF-α能够促进其他炎性因子分泌和释放,从而诱导炎性级联反应的放大[12];PCT是甲状腺分泌的一种降钙素前体肽,可作为判断感染严重程度的敏感指标[13]。本研究可知,2组护理前IL-6、TNF-α、PCT比较差异无统计学意义(P>0.05);2组护理后IL-6、TNF-α、PCT均较护理前降低,差异有统计学意义(P<0.05),且试验组护理后IL-6、TNF-α、PCT低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。另外,手术操作可能引起脏器缺血-再灌注损伤和血流动力学异常,从而导致氧化应激,进一步加重细胞损伤和代谢障碍。SOD、MDA是反映氧化应激程度的重要指标,其中SOD是自由基清除剂,其活性降低表示氧化应激程度越严重;MDA是脂质过氧化产物,能够反映细胞遭受自由基损伤程度[14]。本研究发现,2组护理前SOD、MDA比较差异无统计学意义(P>0.05);2组护理后SOD均较护理前升高,MDA均较护理前降低,差异有统计学意义(P<0.05),且试验组护理后SOD高于对照组,MDA低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。以上结果显示,ERAS理念指导的护理模式能够减轻多发伤患者术后炎性反应和氧化应激,进而改善患者预后。

研究表明,创伤早期即可引起机体免疫功能变化,加之手术操作对应激反应和交感肾上腺系统的刺激作用,造成机体细胞免疫和体液免疫功能的抑制[15]。T淋巴细胞是介导细胞免疫应答的重要细胞,根据表面标志物不同分为CD3+、CD4+、CD8+T细胞亚群。其中CD3+代表成熟T淋巴细胞总数;CD4+属于辅助性T淋巴细胞,通过分泌大量细胞因子介导细胞免疫应答;CD8+属于抑制性T淋巴细胞,能够发挥免疫抑制作用。CD4+/CD8+降低表示机体细胞免疫功能被抑制[16]。另外,B淋巴细胞分泌的免疫球蛋白(IgA、IgM、IgG)通过与相应抗原特异性结合介导体液免疫应答。其中分泌型Ig A在抑制术后呼吸道、胃肠道炎性方面发挥重要作用;IgM、IgG能够激活补体并促进免疫细胞对抗原的吞噬作用,是介导体液免疫应答的主要效应分子。本研究显示,2组护理前CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、IgA、IgM、IgG比较差异无统计学意义(P>0.05);2护理后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、IgA、IgM、IgG均较护理前升高,CD8+均较护理前降低,差异有统计学意义(P<0.05),且试验组护理后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、IgA、IgM、IgG高于对照组,CD8+低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。说明多发伤患者术后实施ERAS理念指导的护理模式能够增强患者细胞免疫功能和体液免疫功能,与前人报道[17]一致。

本研究显示,2组护理前WHOQOL评分比较差异无统计学意义(P>0.05);2组护理后WHOQOL评分均较护理前升高,差异有统计学意义(P<0.05),且试验组护理后WHOQOL评分高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。表明ERAS理念指导的护理模式应用于多发伤患者术后能够提高生活质量。其原因在于,在多发伤患者术后实施针对性、规范化、系统性护理干预,能够有效减轻炎性应激反应,增强免疫功能,从而促进患者术后恢复,并改善生活质量。

综上所述,ERAS理念指导的护理模式可减轻多发伤患者术后炎性应激反应,改善患者免疫功能和生活质量,值得临床推广应用。