呼吸机依赖患者脱机尝试进程中介入抗阻力干预对脱机成功率及焦虑情绪的影响

姚萍 曹秋月

随着国内重症医疗科学技术的持续高速发展,呼吸机在ICU临床上已经广泛用于危重症患者的救治及呼吸支持工作中[1]。ICU患者使用呼吸机支持能够在其无法自主呼吸情况下维持生命,可以为患者选择更加适宜的治疗方案,为其救治工作争取最大时间[2]。待ICU患者病情好转后、脱机评估符合要求时要及时脱机,呼吸机长时间使用容易引起相关不良反应,如呼吸机肺炎、心功能障碍、肺炎等[3]。ICU患者长期使用呼吸机进行机械通气,其心理上、生理上或多或少的都会对呼吸机产生依赖,对其康复会造成严重阻碍[4]。相关临床调查显示,ICU患者病情稳定后,应较早进行康复锻炼利于改善呼吸肌肌力,促进其呼吸功能恢复[5]。抗阻力锻炼是指患者接受一系列抗阻力锻炼来起到运动目的,针对存在呼吸障碍的患者,针对其呼吸肌进行抗阻呼吸锻炼,可提高呼吸频率,促进呼吸肌功能恢复[6]。鉴于此,本次研究重点探讨渐进性抗阻力干预的临床应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 借助随机数字表法将本院ICU科室2019至2020年收治的80例呼吸机依赖患者分为对照组和研究组,每组40例。对照组男24例,女16例;年龄1～-69岁,平均(42.10±1.40)岁。研究组中,男25例,女15例;年龄18～70岁,平均(42.05±1.50)岁。2组一般资料差异差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准:①机械通气时间超过72 h,脱机后自主呼吸>25 min,心率>120次/min,通气量>10 L/min,FiO2低于40%,PaO2低于7.98 kPa,动脉血pH值<7.25;②脱机时间1 h内,人工气道中FiO2<40%,发生呼吸疲乏、缺氧、拒绝拔管,上机通气愿望强烈;③停机拔管之后的72 h内,病情持续恶化需再次插管进行机械通气;④研究内容知晓后自愿加入;⑤院伦理委员会已批准。

1.2.2 排除标准:①精神意识混乱,情绪躁动,出现谵妄;②肺叶出现萎缩,分泌物量大;③恶性肿瘤、肝肾功能不全等。

1.3 方法

1.3.1 对照组:接受常规脱机护理:给予基础照护、营养支持、心理指导;护士指导患者每天开展呼吸功能运动,如腹式缩唇锻炼,3次/d,5组/次;护士指导患者掌握有效咳嗽方法,同时做好胸部物理干预,监督其在床上进行相关呼吸运动。

1.3.2 研究组:常规护理内容与对照组一致,加用渐进性抗阻干预。

1.3.2.1 抗阻呼吸锻炼:医护人员监督协助下,患者选择仰卧体位,将捎带放置在患者的腹部展开挺腹锻炼,告知患者在吸气时隆起腹部,呼气时腹部要下限。第1阶段,训练2次/d,时间5 min/次,设置重量为500 g,患者能够自主顺利完成后接受Borg评分,评分在3～5分,可进入下阶段训练,每个阶段训练量以500 g,逐渐增加,上限量≤3 kg,持续进行抗阻训练,直到患者脱机成功为止。

1.3.2.2 肢体渐进抗阻锻炼:医护人员在旁监督协助,要求患者上半身与下半身 呈现120°姿势,开展上肢锻炼,初始锻炼频率为2次/min,顺利完成后,进行Borg评分,评分3～5分,每2次增加1次幅度,而后每5分钟10次,进行2次/d。上肢锻炼顺利后转入下肢锻炼,患者将腿部平放在病床上,伸直后抬高30°,双腿交叉,2次/d,10 min/次,起始频率设置为每10分钟1次,能够接受后,进行Borg评分,评分3～5分,频次可以逐渐增加,但是不可超过每10分钟,5次。患者呼吸抗阻训练、肢体抗阻训练若能顺利完成,则可由医护人员或者亲属陪护,在床沿尝试进行抗阻抬腿锻炼,或者是离开病床行走到桌椅前的慢走锻炼。锻炼过程中,要对患者各项生理指标进行密切监测,发现异常立即停止锻炼,恢复机械通气干预。

1.4 观察指标

1.4.1 脱机时间、一次脱机成功率、脱机成功率及并发症情况比较:责任护士、责任医师一起观察并记录患者脱机时间、是否1次脱机成功及脱机成功率。调节脱机模式开始时间到呼吸机完全撤离时间被称为脱机时间。呼吸机撤离后48 h没有再使用呼吸机、气管插管代表脱机成功,反之则代表脱机失败。并发症:气胸、感染、呼吸道损伤、获得性衰弱、呼吸机肺炎。

1.4.2 焦虑、抑郁情绪比较:护理前后不同时间点借助汉密尔顿焦虑量表(Hamilton anxiety scale,HAMA)、汉密顿抑郁量表(Hamilton depression scale,HAMD)对患者焦虑、抑郁情绪展开评价对比。HAMA量表以7分为分界值,≥7分表示无焦虑情绪,评分8～17分表示焦虑情绪可能存在,评分18～23分焦虑情绪肯定存在,评分≥24分代表严重焦虑;HAMD量表以7分为分界值,7～13分表示抑郁情绪可能存在,14～20分抑郁情绪肯定存在,≥21分抑郁情绪严重。

1.4.3 MRC肌力评分比较:护理前后不同时间分级评估患者躯体的六大肌群。肌力进行5级分级,每一级评分0～5分,肌肉无收缩迹象评价为0级,肌肉在触诊时有收缩情况,但是未引起关节活动评价为1级,无法抗重力活动,消除重力后,全关节活动范围明显增加评价为2级,可以进行重力运动,而且可以100%完成,但是无法对抗任何阻力评价为3级,对中等阻力活动能够对抗,100%活动范围评价为4级,可以对抗阻力,可以全范围活动评价为5级。MRC总分60分。

2 结果

2.1 2患者脱机时间、一次脱机成功率、脱机成功率及并发症情况比较 研究组脱机时间、并发症率短于、低于对照组(P<0.05),一次脱机成功率、脱机成功率均高于对照组(P<0.05)。见表1。

2.2 2组患者焦虑、抑郁情况比较 患者护理前HAMA、HAMD评分差异无统计学意义(P>0.05),护理后研究组HAMA、HAMD评分低于对照组(P<0.05)。见表2。

2.3 2组患者MRC肌力评分比较 患者护理前MRC肌力评分差异(P>0.05),护理后研究组MRC肌力评分高于对照组(P<0.05)。见表3。

表1 患者脱机时间、一次脱机成功率、脱机成功率及并发症情况比较 n=40,例(%)

表2 患者焦虑、抑郁情况比较 n=40,分,

表3 患者MRC肌力评对比较 n=40,分,

3 讨论

随着机械通气技术的持续发展与进步,呼吸机干预在当前已经成为各种急慢性呼吸衰竭患者的首选支持方法[7]。但是随之而来的呼吸机依赖情况已经成为临床医护人员工作中迫切需要解决的问题之一[8]。呼吸机依赖是指患者已经达到脱机要求,但是脱机后发血压升高、动脉气血出现异常等问题对脱机过程造成干扰,而延长脱机时间的现象[9]。相关临床研究显示,ICU患者使用呼吸机时间超过72 h后均有程度不同呼吸肌肌力下降情况,脱机后会不能适应,经常会发生脱机困难或延迟脱机问题[10]。需要给予相应的护理干预,以保证脱机成功。

ICU患者病情普遍复杂且危重,临床研究发现,呼吸机医疗患者病情极为复杂,而常规的脱机护理方法太高死板且程序化,无法针对患者个体差异性而实施靶向干预,虽然有康复训练内容,但是患者往往不能较好配合,因此脱机成功率较低,而并发症率高,导致脱机失败,影响临床疗效[11]。本次研究数据,研究组脱机时间、并发症率短于、低于对照组(P<0.05),一次脱机成功率、脱机成功率均高于对照组(P<0.05)。数据提示,渐进性抗阻干预在缩短脱机时间,提高脱机成功率,减少并发症发生方面效果尚佳。分析认为,渐进性抗阻干预能够系统全面评估患者身心状态及病情,根据评估结果为患者指定抗阻训练方案,正确分析与把握造成呼吸机依赖的影响因素,将呼吸抗阻锻炼、肢体抗阻锻炼内容进行有机结合,能够随时根据患者异常的身心状态、对撤机干预的反应发现存在的护理问题,针对患者个体差异性对其锻炼方案及时进行调整,把握抗阻锻炼的重点,循序渐进展开干预,减少并发症的发生,缩短撤机时间,提高撤机成功率[12,13]。

焦虑、抑郁情绪失导致呼吸机依赖患者脱机不成功的关键原因之一。ICU患者呼吸机机械通气干预过程中,呼吸机依赖会导致患者对自主呼吸不自信,患者经常会表现出焦虑、抑郁、恐惧不安等负性情绪,从而导致其在脱机尝试过程中不能主动配合,情绪起伏波动大。负性情绪还会影响患者撤机主主观意愿[14,15]。本次研究数据,患者护理前HAMA、HAMD评分差异不明显(P>0.05),护理后研究组HAMA、HAMD评分低于对照组(P<0.05)。结果提示,渐进性抗阻干预在缓解患者焦虑、抑郁情绪对呼吸机撤机工作造成的不良影响方面效果尚佳。对数据进行分析认为,渐进性抗阻干预,有改善了呼吸机依赖患者的身心状态,使其能够积极主动配合脱机工作的进行,主观能动性被增强,从而保证了推荐工作的顺利进行[16]。

患者长时间依赖呼吸机,出院卧床修养状态,缺乏运动锻炼,肢体肌肉、心肺功能将会受到严重影响。长时间卧床修养,患者会出现程度不同的足下垂、骨骼肌蛋白分解异常问题,临床表现主要为肌肉组织发生萎缩,继而出现神经肌肉功能障碍 ,增加了撤机工作的难度[15-17]。本次研究数据,患者护理前MRC肌力评分差异无统计学意义(P>0.05),护理后研究组MRC肌力评分高于对照组(P<0.05)。结果提示,渐进性抗阻干预可有效增强肌力[18]。分析认为,呼吸机依赖患者呼吸相关肌肉功能如果能够得到较好恢复,则可有效提高撤机成功率,同时还是其能够自主呼吸的先决条件。人体呼吸肌肉主群主要有颈部肌肉、膈肌、胸部肌肉群、腹部肌肉群组成[19]。其中呼吸肌群运动主体是膈肌,增加膈肌运动范围则能够增加肺部伸缩,提高通气量。而抗阻呼吸锻炼、肢体渐进抗阻锻炼都能够有效锻呼吸肌群,促进呼吸功能恢复,保证患者能够自主呼吸,从侧面提高了撤机成功率[20]。

综上所述,将渐进性抗阻力干预应用到呼吸机依赖患者脱机工作中,可有效缓解其焦虑、抑郁情绪对脱机工作带来的不良影响,缩短脱机时间,提高脱机成功率,减少并发症发生的同时,改善肌力水平,该模式在临床上具有较高应用价值。