气道管理小组干预对有创-无创序贯机械通气治疗COPD伴呼吸衰竭患者并发症发生率的影响

王涵 张大维 程思思 郭晓勤

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是常见的呼吸系统疾病,主要特点为气流呈不可逆进行性受限,可发展为急性加重期COPD(AECOPD)[1]。AECOPD伴Ⅱ型呼吸衰竭极易死亡,必要时行机械通气治疗,缓解患者通气功能障碍。然而,给予患者有创机械通气时间较长,极易发生呼吸机相关性肺炎(VAP),导致病情反复,甚至发生呼吸机依赖,无法撤机[2]。有创-无创序贯机械通气治疗策略是治疗AECOPD伴Ⅱ型呼衰患者的新概念,可在早期拔管后给予患者无创机械通气,可改善预后[3,4]。尽管如此,给予有创-无创机械通气治疗的患者因为吞咽受到限制,医疗操作、胃食道反流物、口腔分泌物等原因致使患者容易发生VAP[5]。而保证气道通畅是COPD伴呼吸衰竭患者基本救治干预技术[6]。鉴于此,我院成立气道管理小组,强化干预。为探讨气道管理小组干预对行有创-无创序贯机械通气治疗COPD伴呼吸衰竭患者并发症发生率的影响,本研究选择收治的86例行有创-无创序贯机械通气治疗COPD伴呼吸衰竭患者进行治疗,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年1月至2021年5月我院收治的行有创-无创序贯机械通气治疗COPD伴呼吸衰竭患者86例,随机数字表法分为对照组(n=43,给予常规干预)和观察组(n=43,气道管理小组干预)。对照组：男27例,女16例;年龄54～77岁,平均年龄(65.65±6.43)岁;病程5～12年,平均(7.53±1.24)年。观察组：男28例,女15例;年龄55～77岁,平均年龄(66.85±6.95)岁;病程5～11年,平均(7.47±1.19)年。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具可比性。

1.2 纳入标准与排除标准

1.2.1 纳入标准：①AECOPD患者均需符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(2017年更新版)》[7]内相关诊断标准;②血气分析确诊伴有呼吸衰竭的患者;③患者均符合有创机械通气治疗使用指征(患者长期无法排除呼吸道分泌物,PaCO2>45 mm Hg,且患者存在明显精神障碍);④以往未使用无创呼吸机患者;⑤患者及家属均知晓本次研究内容,且签署知情同意书的患者。

1.2.2 排除标准：①非慢性阻塞性肺疾病急性加重期导致的呼吸衰竭的患者;②面部严重畸形不能使用机械通气患者;③合并重要脏器相关疾病不能耐受患者;④合并严重精神障碍影响治疗患者;⑤合并恶性肿瘤患者;⑥合并消化道出血患者;⑦合并严重传染性疾病或感染性疾病患者;严重室性心律失常;严重血液动力学不稳定。

1.3 方法

1.3.1 对照组给予常规干预：由责任护士对患者进行气道管理,包括机械通气干预、吸痰、气道湿化、气管切开部位管理干预,而且由护士长及责任组长评估气道管理质量。

1.3.2 观察组给予气道管理小组干预：由气道管理小组进行气道干预具体措施：①成立气道管理小组：由护士长担任气道管理小组组长,选择5～7名具有丰富人工气道干预经验的护士作为小组成员。强化小组培训,培训的内容包括COPD合并呼衰患者的危险因素、特征、气道管理干预重点内容。②分工明确：小组负责监督人工气道干预质量,明确干预质量考核标准,制定气道管理操作流程。小组成员开会共同探讨气道管理小组干预方案,而且在危重症专业护士及医师的帮助下,每个月举办一次相关技能培训。规范吸痰操作,需使用呼吸机的患者必须上报小组,在护士长的带领下组织小组成员查房,实时指导人工气道干预工作。另外,小组成员每天早上八点根据考核标准对患者气道管理干预质量进行评估,每天以书面形式反馈评估结果,及时发现问题,整改。核查过程中若发生问题要及时指出并给予正确指导,护士立即跟进。气道管理小组将当日检查结果公布于微信群内,尤其是落实不到位的项目,警醒护士不要出现第二次失误。每月开展护理质量讨论会,总结近期核查结果,对影响护理关键环节落实的因素做改进。③干预措施：a 切口干预：气管切开后,必须保持切口清洁干燥,结合患者敷料洁净度及导管下分泌物数量确定换药次数,通常一天换药两次,随时更换被分泌物污染的纱布。在更换纱布过程中,需要固定气管导管,避免脱落。b 吸痰干预：采用一次性吸痰管,以免多次吸痰。在此期间,避免气道损伤,结合肺部听诊、气道阻力等情况明确合适的抽吸时间,保持口腔清洁。c 确保病房内温度及湿度适宜,液体量控制在3 000 ml左右。气管中注射0.9%氯化钠溶液、庆大霉素、糜蛋白酶,以雾化吸入,采用祛痰药物,确保气道湿润。

1.4 观察指标

1.4.1 比较2组患者住ICU时间：转出ICU标准是指患者呼吸衰竭症状显著改善,而且能够自主呼吸,低流量吸氧条件下血氧饱和度(SaO2)≥90%[8]]、机械通气时间、有创通气时间、住院时间。

1.4.2 比较2组患者病死率、并发症发生率(VAP、下肢静脉栓塞、肺部感染)、再插管率、再插管率、气道湿化满意度：VAP[9]：体温>38℃或在较基础的体温增高1℃;周围白细胞>10×109/L;出现脓性支气管分泌物;胸部X线检查可见新阴影或出现进展性浸润病灶。

1.4.3 比较干预前后2组患者血气指标[酸碱度(pH值)、氧分压(PaO2)、动脉SaO2、二氧化碳分压(PaCO2)][10,11]：采集患者动脉血0.5 ml,应用血气分析仪(SIEMENS RAPIDPoint 500)检测2组血气指标。

2 结果

2.1 2组患者机械通气时间、有创通气时间比较 观察组住ICU时间、机械通气时间、有创通气时间、住院时间短于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组机械通气时间、有创通气时间比较 n=43,d,

2.2 2组患者血气指标比较 干预7 d后,2组pH值、SaO2、PaO2较治疗前升高,PaCO2水平较治疗前降低,且观察组干预7 d后pH值、PaO2、SaO2高于对照组(t=2.055、2.538、3.128,P=0.043、0.013、0.002),PaCO2水平低于对照组,(t=3.268 ,P=0.002)。见表2。

表2 2组患者干预前后血气指标比较 n=43,

2.3 2组患者并发症及病死率等指标比较 观察组病死率、并发症发生率、再插管率低于对照组,气道湿化满意度高于对照组,差异均有统坟学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组病死率、并发症发生率等指标比较 n=43,例(%)

3 讨论

COPD急性加重期患者气流严重受限,肺泡通气功能发生障碍,导致肺部的通气/血流比例失调,最终引起呼吸衰竭[11]。呼吸衰竭的合并会增加患者不良预后风险,故及时且合理的治疗极为关键。有研究指出,呼吸衰竭作为COPD主要的合并症,Ⅱ型呼衰者需要使用呼吸机治疗[12]。有创-无创贯序治疗能够有效保留慢阻肺患者的呼吸道防御功能,同时降低有创通气治疗导致的呼吸机相关性肺炎发生风险[13]。但是患者仍然可能发生多种并发症,尤其是VAP,严重影响患者病情。因此,有必要进行气道管理干预。

气道管理小组干预能够明确各成员的职责,分工合作,具有气道管理干预的专业知识及干预技能,有利于掌握患者病情,制定个体化干预。本研究中,观察组住ICU时间、机械通气时间、有创通气时间、住院时间较对照组短。提示气道管理小组干预能够缩短患者病程。原因在于,气道管理小组掌握气道管理更高技能,在气道湿化、吸痰、切口等干预方面更加规范,有助于改善预后,让患者更快转出重症监护室。本研究中,观察组干预7 d后pH值、PaO2、SaO2较对照组高,PaCO2水平较对照组低。提示气道管理小组干预能够改善血气分析指标,与既往研究[14]一致。可能的原因在于,小组成员操作更加熟练、规范,消毒工作更加落实到位。在并发症的方面,VAP通常是接受机械通气治疗48 h后或是停用机械通气后发生肺部感染。国内外相关文献显示,VAP是医院获得性肺炎较为常见的重要疾病之一,具有较高的发病率及死亡率,特别是老年患者[15]。由于年龄大,身体各机能处于衰退状态,呼吸功能降低,其排痰能力降低,受伤后需较长时间康复,其机械通气时间相对延长,增加VAP发生风险。可见预防患者发生VAP对改善患者预后有着十分重要的意义。患者发生VAP会增加疾病危险性,导致病情变得更复杂,延长住院时间,意味着患者病情随时有可能发生恶化,出现生命危险。本研究中,观察组病死率、并发症发生率、再插管率较对照组低,气道湿化满意度较对照组高,观察组发生1例VAP,对照组发生9例。提示,气道管理小组干预能够降低并发症发生率,降低病死率及再插管率,提高气道湿化满意度,与既往研究[16]一致。可能的原因在于：(1)气道管理小组能督查气道管理过程,及时发现存在的问题,比如未使用声门下可吸引气管导管、每次吸痰前并未做声门吸引等,细节的步骤未能做到位,致使患者未得到有效的护理干预[17]。而每次完成护理操作后,查漏补缺,及时发现错误并加以纠正。针对未能符合标准的事项提出发布到微信群中,起到督促的作用,严格按照规章制度完成各项护理操作,提升护士预防VAP意识,尽可能减少患者发生VAP,缩短患者住院时间,降低病死率。(2)气道管理小组强化气道湿化,降低并发症发生率。

综上所述,气道管理小组干预能够降低并发症发生率,改善血气分析指标,缩短患者病程,提高气道湿化满意度,值得推广。