新产程标准下分娩镇痛对单胎足月初产妇分娩方式及母婴结局的影响

张铭娜 李毅飞 王红艳 苏小娟

新产程标准更新了活跃期宫口定义及产程异常范围,医师在产程管理时,应采取新产程处理理念,研究显示,其应用可改善产妇分娩结局[1-3]。单胎足月初产妇分娩经验不足,疼痛尤为明显,新产程标准下进行分娩也难以有效减轻产妇疼痛,可严重降低产妇配合度,甚至影响胎儿娩出。为产妇提供舒适的分娩环境,有助于产妇自然分娩,为产科关注的重点,临床中应用分娩镇痛可通过使用镇痛、麻醉药物使产妇分娩时的疼痛减轻甚至消失,可使得产妇在第一产程避免较早过度用力,保存体力,为第二、三产程顺利娩出胎儿奠定基础,但目前新产程标准下分娩镇痛的应用效果尚未完全探明。本研究回顾性纳入初产妇400例进行对照研究,旨在分析新产程标准下分娩镇痛对单胎足月初产妇分娩方式及母婴结局的影响,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020年10月至2022年4月我院产科收治的在新产程标准下应用分娩镇痛分娩的初产妇200例作为研究组,另择同期新产程标准下未使用分娩镇痛分娩的初产妇200例作为对照组,回顾性收集其临床资料。对照组：年龄21～45岁,平均年龄(29.16±2.61)岁;孕周37～42周,平均(39.02±0.65)周;美国麻醉医师协会(ASA)[4]分级Ⅰ级161例,Ⅱ级39例;孕前体重指数(BMI)18～28 kg/m2,平均(21.79±1.20)kg/m2;文化程度：初中及以下24例,高中及以上176例。研究组：年龄20～44岁,平均(28.91±2.43)岁;孕周37～42周,平均(38.93±0.62)周;ASA分级Ⅰ级155例,Ⅱ级45例;孕前BMI 19～27 kg/m2,平均(22.02±1.39)kg/m2;文化程度：初中及以下30例,高中及以上170例。2组一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①初次生产者;单胎、足月、活胎生产者;②符合阴道试产条件者;③无抑郁、焦虑等精神疾病用药史者;④临床资料完整者等。

1.2.2 排除标准：①既往存在宫颈手术史、子宫切开史者;②肝肾功能障碍者;③合并硬膜外麻醉禁忌症证者;④合并恶性肿瘤者;⑤影像学检查显示骨盆狭窄、巨大儿者等。

1.3 方法

1.3.1 对照组：接受新产程标准下未使用分娩镇痛分娩,产前指导其放松,监测阴道、产程图、产妇身体情况及胎儿状态等;新产程标准下分娩过程中主要差异性指导意见包括：①潜伏期：潜伏期使宫口开大至 5 cm,且时间延长,即初产妇>20 h不作为剖宫产指征,破膜后至少给予缩宫素注射液(天津生物化学制药有限公司,1 ml：5单位)静脉滴注12～18 h,方可诊断引产失败;②活跃期：以宫口扩张5 cm至全开作为活跃期的标志,使宫口全开直至胎儿娩出。活跃期停滞的诊断标准：当破膜且宫口扩张≥5 cm后,如宫缩正常,而宫口停止扩张≥4 h可诊断活跃期停滞;如宫缩欠佳,宫口停止扩张≥6 h可诊断活跃期停滞;活跃期停滞可作为剖宫产的指征。

1.3.2 研究组：接受新产程标准下应用分娩镇痛分娩,第一产程潜伏期时,使宫口开大至5 cm,连续监测心电图、心率、脉搏血氧饱和度,间断测量无创血压、胎心率,产妇宫口开至1～5 cm时,取左侧卧位常规行L3～4或L2～3间隙硬膜外穿刺,成功后给予2%盐酸利多卡因注射液(天津金耀药业,5 ml：0.1g)3 ml,观察5 min,确定有平面,无特殊情况后给予0.1%盐酸罗哌卡因注射液(江苏恒瑞医药,10 ml：100 mg)8～10 ml,接电子镇痛泵,输注量为8～12 ml/h(根据患者情况调节),追加量为5 ml,锁时15～30 min。镇痛泵配药方法：1支盐酸罗哌卡因注射液(广东嘉博制药,10 ml：50 mg)+氯化钠注射液(石家庄四药,100 ml：0.9 g)63 ml+1支枸橼酸芬太尼注射液(宜昌人福药业,1 mg)共75 ml。2组产后均随访6～8周。

1.4 观察指标

1.4.1 分娩方式：分析2组分娩方式,包括自然阴道分娩、产钳或胎吸助产、中转剖宫产。

1.4.2 不同产程疼痛情况：分析2组产前、第一产程、第二产程、第三产程疼痛情况,以视觉模拟评分法(VAS)[5]评估产妇疼痛,得分0～10分,得分越高产妇疼痛感受越强烈。

1.4.3 母亲结局：分析2组产程中(剖宫产前试产时间、会阴侧切率、宫口开全时间、缩宫素应用率)及产后(会阴裂伤、产后出血、产后尿潴留、宫内感染等)发生情况。

1.4.4 新生儿出生情况：比较2组新生儿出生后1、5 min阿氏(Apgar)[6]评分,评分包括肤色、心率、呼吸、肌张力、对刺激的反应情况的评价,得分0～10分,得分越高新生儿状况越好。采集新生儿脐动脉血Cobas b全自动血气分析仪(美国罗氏公司)检测动脉二氧化碳分压(PaCO2)、动脉氧分压(PaO2)、酸碱度(pH值),分析新生儿窒息(新生儿出生后1 min Apgar<7分伴脐动脉血pH值<7.20)、出生体重、转新生儿重症监护病房情况。

2 结果

2.1 2组分娩结局比较 研究组自然阴道分娩比例更高,中转剖宫产比例更低(P<0.05)。见表1。

表1 2组分娩结局比较 n=200,例(%)

2.2 2组不同产程疼痛情况比较 研究组不同产程VAS评分均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组不同产程疼痛情况比较 n=200,分,

2.3 2组母亲结局比较 研究组人工破膜、会阴裂伤、产后出血率低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组母亲结局比较 n=200,例(%)

2.4 2组新生儿出生情况比较 2组新生儿出生后1、5 min Apgar评分,脐动脉血PCO2、PaO2、pH值、新生儿窒息、出生体重、转新生儿重症监护病房情况比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组新生儿出生情况比较

3 讨论

新产程标准在保证母儿安全的情况下,建议给予产妇更多的试产时间,并规范“产程异常”的诊断标准,临床应用越来越广泛[7-9]。但单胎足月初产妇没有分娩经验,对分娩过程存在过度的紧张、焦虑情绪,加之分娩过程中的剧烈宫缩、胎儿压迫等刺激,均可导致产妇产生剧烈生理疼痛,还可能加重肌肉痉挛疼痛,严重者可出现酸中毒或胎儿缺氧等情况,危及母婴安全,本研究在新产程标准下对单胎足月初产妇应用分娩镇痛取得一定成果。

研究显示,大部分胎足月初产妇具有阴道试产意愿,但术中剧烈疼痛可导致产妇发生体力过度消耗,提高了活跃期停滞、产程无进展的发生率,进而导致剖宫产[10,11]。本研究结果显示,研究组自然阴道分娩比例更高,中转剖宫产比例更低,且研究组一产程、第二产程、第三产程VAS评分低于对照组,提示新产程标准下分娩镇痛可缓解产妇各个产程阶段的疼痛,提高单胎足月初产妇自然阴道分娩率,降低中转剖宫产率。分析其原因为,新产程标准不将潜伏期延长作为剖宫产标准,调整活跃期停滞及延长、第二产程定义,可一定程度降低剖宫产率;同时新产程标准下分娩镇痛应用麻醉药物,芬太尼作为阿片受体,极易穿透硬脊膜、作用于脊髓,与相关阿片受体蛋白结合阻断感觉神经传导,可缓解患者疼痛[12-14];罗哌卡因是一种长效酰胺类局麻药,可同时阻滞腰椎交感神经及颈旁神经丛,降低平滑肌痉挛程度,且几乎无运动神经阻滞作用,不会影响分娩用力,最终缓解产妇疼痛,提高分娩质量,促进阴道自然分娩[15-17]。

本研究结果还显示,研究组人工破膜、会阴裂伤、产后出血率低于对照组(P<0.05),2组新生儿出生情况差异无统计学意义(P>0.05),提示新产程标准下分娩镇痛可改善单胎足月初产妇结局,且加用麻醉药物并未影响新生儿出生情况。分析其原因,新产程标准下分娩镇痛应用芬太尼、罗哌卡因行硬膜外阻滞,属于区域性镇痛,产妇盆底及会阴部肌肉松弛度高,一定程度上减少了会阴裂伤及产后出血,产妇可在产程早期正常饮食,自行排尿,保存产妇的体能,降低分娩过程中的疲劳感,缓解产妇的紧张情绪,促进自行破膜[18,19]。同时新产程标准下分娩镇痛联合应用舒芬太尼、罗哌卡因在获得良好镇痛效果的同时,能保证足够的心肌氧供应,作用时间长,降低了麻醉药物用量,不良反应小[20]。

综上所述,新产程标准下分娩镇痛可提高单胎足月初产妇自然阴道分娩率,降低中转剖宫产率,缓解产妇各产程疼痛,改善母亲结局,且加用麻醉药物并未影响新生儿出生情况。