七氟醚洗脱方式对肥胖患者腹腔镜手术苏醒期的影响

杨运亮 谷昆峰 郁培佳 时建林 赵建辉 姜博

肥胖患者由于体脂含量增加,一定程度上影响了药物的代谢,一方面增加了麻醉药物用量,另一方面在全身麻醉苏醒期会造成脂溶性药物的代谢异常,从而延长苏醒时间,降低苏醒质量[1-7]。七氟醚作为目前主流的吸入性全身麻醉药物,已广泛用于各类手术麻醉中,具有气道刺激轻,诱导迅速,具有一定的器官保护作用。然而其血/脂肪分配系数较高,因此在肥胖患者应用时,会一定程度上造成脂肪组织蓄积,在七氟醚洗脱阶段容易造成残留,成为影响肥胖患者苏醒期质量的因素之一[8,9]。本研究观察不同洗脱方式对肥胖患者苏醒期的影响,为提高肥胖患者吸入麻醉围术期安全提供一定的依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月至2019年1月在石家庄市人民医院行腹腔镜手术的肥胖患者80例,根据七氟醚洗脱方式不同。采用随机数字生成表分为低浓度洗脱组(N组)和闭合洗脱组(L组),每组40例。N组中,男22例,女18例;年龄28～65岁,平均年龄(46.2±12.6)岁;体重指数(BMI) 30～38 kg/m2,平均(33.6±3.1)kg/m2。L组中,男25例,女15例;年龄30～66岁,平均年龄(48.8±11.6)岁;BMI 29～37.5 kg/m2,平均(33.7±3.5)kg/m2。2组性别比、年龄、BMI差异无统计学意义(P>0．05),具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①BMI≥28 kg/m2; ②入选患者均无严重的肾、肝、脑、心功能疾病,内分泌相关疾病。

1.2.2 排除标准：①病理性肥胖予以排除;②对本次研究所使用药物过敏患者予以排除;③半年内发生过心衰、心梗、脑梗、脑出血的患者予以排除; ④有精神障碍,长期服用精神类相关药物患者予以排除;⑤已知或怀疑有恶性高热病史及家族史予以排除。

1.3 麻醉方法 患者术前常规禁食水,术前30 min静脉注射阿托品0.5 mg,患者入室后开放液路,常规监测心电图、SPO2、BIS,行桡动脉穿刺置管测量有创动脉压,给与面罩吸氧。采用咪达唑仑2 mg、舒芬太尼0.2 μg/kg、顺式阿曲库铵0.08～ 0.1 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg麻醉诱导。气管插管后采用容量控制通气模式,呼吸机参数设定：潮气量(Vt)8～10 ml/kg,呼吸频率(RR)12次/min,吸呼比(I∶E)为1∶1.5。术中持续吸入 2%～3%七氟醚,维持1～1.5 MAC,每隔30 min追加顺式阿曲库铵(1/3～1/5 诱导量),必要时追加舒芬太尼 0.1～0.2 μg,维持BIS在45～55,手术结束前1 h,停用顺式阿曲库铵。手术期间,心率<50次/min 时,静脉注射阿托品0.2～0.5 mg;当收缩压>160 mm Hg或升高超过基础值30%时或者心率>120次/min时,静脉注射尼卡地平0.3～0.5 mg或艾司洛尔5～15 mg;当收缩压<80 mm Hg或下降超过基础值30%时,静脉注射去氧肾上腺素40～80 μg。N组：手术结束前30 min,调整七氟醚吸入浓度维持在0.5 MAC左右。手术结束即刻,停止七氟醚吸入,同时氧流量调为8 L/min至患者离室。L组：手术结束前约30 min,停止七氟醚的吸入,同时降低氧流量至0.5 L/min,直至外科缝皮时氧流量给予4 L/min至患者离室。患者术毕带气管插管转入PACU观察。拔管指征：Steward苏醒评分≥4分(Steward苏醒评分清醒程度：完全苏醒2分,对刺激有反应1分,对刺激无反应0分;呼吸道通畅程度：可按吩咐咳嗽2分,不用支持可以维持呼吸道通畅1分,呼吸道需要予以支持0分;肢体活动度：肢体能作有意识的活动2分,肢体无意识活动1分,肢体无活动0)。

1.4 观察指标 记录2组手术时间,七氟醚稳定吸入时间,七氟醚洗脱即刻、手术结束即刻七氟醚呼出浓度,患者出现不自主体动时间、言语指令睁眼时间、拔管时间、PACU留置时间以及患者出现躁动的情况。

2 结果

2.1 2组患者手术时间、七氟醚稳定吸入时间比较 2组患者手术时间、七氟醚稳定吸入时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者手术时间、七氟醚稳定吸入时间比较 n=40,min,

2.2 2组患者七氟醚呼出浓度、手术结束即刻七氟醚呼出浓度比较 2组患者洗脱即刻七氟醚呼出浓度比较无统计学差异(P>0.05),手术结束即刻L组七氟醚呼出浓度高于N组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者七氟醚呼出浓度、手术结束即刻七氟醚呼出浓度比较 n=40,

2.3 2组患者不自主体动时间、言语指令睁眼时间、拔管时间、PACU留置时间比较 L组不自主体动时间、言语指令睁眼时间、拔管时间、PACU留置时间均高于N组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者不自主体动时间、言语指令睁眼时间、拔管时间、PACU留置时间比较 n=40,min,

2.4 2组患者躁动发生情况比较 L组苏醒期躁动多于N组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4

表4 2组患者躁动发生情况比较 n=40,例(%)

3 讨论

以往相对高风险患者日益增多,其中之一就是肥胖患者,肥胖患者不仅较普通患者有更多的合并症[10,11],此外研究表明肥胖导致的特殊的生理改变及病理变化,较正常患者会增加手术难度及时限,此外其发生气道梗阻及围术期低通气的风险高于正常患者[12,13]。目前的腹腔镜微创手术成为主流的手术方式。术中气腹在增加患者肺不张发生率的同时,维持气腹所需的二氧化碳随手术时间也会持续吸收增加患者呼吸性酸中毒的风险,以上因素对肥胖患者的影响尤为明显。肥胖患者腹腔镜手术常规风险外,由于体脂分布异常及气腹压影响,围术期容易发生急性肺损伤,加之本身上气道异常,围术期氧合异常时常发生,因此肥胖患者的腹腔镜手术对麻醉提出了更高的要求,尤其要求较高的苏醒质量[13]。肥胖患者由于体脂含量增加,对各类脂溶性药物的药代动力学均会产生一定影响,在药物的吸收、分布、代谢各环节都与正常患者存在差异,最终容易发生脂溶性药物的残留,全麻肥胖患者在应用各类脂溶性麻醉药时都应结合不同的药代动力学特点,有针对性的调整用药方法,否则会因为药代动力学异常造成严重后果[5,6]。七氟醚血/气分配系数低,气道刺激小,诱导迅速,因此广泛用于各类手术麻醉,但除以上优点外,七氟醚的血/脂肪分配系数较高,在肥胖患者应用时会存在一定问题。吸入麻醉药物经挥发器进入患者肺泡,肺内七氟醚浓度逐渐上升,其中部分药物随肺内血流进入血液,该部分药物随血流进入其他组织,受不同组织的分配系数不同,各组织内药物分布存在一定差异,七氟醚的血/脂肪分配系数较高,因此随着吸入时间延长,会造成七氟醚在脂肪内的药物蓄积,在洗出阶段,其代谢过程正好与吸收过程相反,首先肺内药物迅速被洗脱,后各组织内蓄积药物会释放入血,后进入肺泡最终排除体外,因此在七氟醚洗脱阶段其药代动力学过程是先迅速下降,后缓慢下降,最终完全洗脱时间取决于各组织内总体蓄积量。虽有研究发现,普通患者七氟醚洗脱阶段,洗脱效果会随氧流量增加而优化,但有封顶效应[14]。由于肥胖患者脂肪比例较大,在应用七氟醚时脂肪内残留药物量较成人明显增加,且随手术时间延长其脂肪内蓄积量逐步增加,洗脱阶段较普通患者有明显差别,尤其在洗脱的后半程,洗脱不充分一定程度上会影响肥胖患者苏醒质量[9]。本研究2组患者的BMI及年龄无差异,因此排除了因体脂率的差异及患者年龄造成对七氟醚吸收比例及药代动力学的影响,一定程度上排除了由于混在因素干扰苏醒质量的观察。

研究发现,与全凭静脉麻醉相比较,吸入麻醉苏醒期躁动几率较高,由于患者气道梗阻几率高另外氧储备低,因此苏醒期容易发生严重并发症[5,15]。造成吸入麻醉苏醒期躁动的诸多因素中,除手术因素外,苏醒期微量吸入药物残留是造成躁动的原因之一,由于七氟醚洗脱不充分,造成大脑不同功能区苏醒程度不同,在吸入药物未完全排出阶段进行刺激性操作,如吸痰、导尿等,会增加躁动发生[16]。有研究发现,手术方式可能会成为造成苏醒期躁动的原因之一,如眼科、头面部手术在一定程度上会增加吸入麻醉苏醒期躁动的风险[17],本研究选择同类腹腔镜腹部手术作为比较,排除了因手术方式对术后躁动发生的影响。

为提高肥胖患者围术期安全并提高麻醉质量,充分的吸入麻醉药物洗脱就成为降低肥胖患者苏醒期躁动,提高围术期安全的主要因素之一。根据吸入麻醉专家指南,吸入麻醉药物洗脱方法分浓度递减洗出法和低流量洗出法,但针对两种洗出方法在特殊人群中的使用[11,14],如肥胖,儿童、老年等特殊患者尚未提出进一步的指导意见。脂肪内药物蓄积剂量会随吸入时间延长而增加,本研究比较2组患者总体手术时间、七氟醚稳定吸入时间及洗脱前七氟醚呼出浓度,未见明显差异,因此造成本研究中七氟醚残留的主要因素为洗脱方式的不同,手术结束即刻七氟醚呼出浓度N组低于L组,说明针对肥胖患者2 h左右的稳定吸入浓度递减法七氟醚洗脱效果优于低流量洗出法。此外根据本研究中苏醒期指标证明,充分的七氟醚洗脱更利于肥胖患者平稳的苏醒,N组的苏醒时间、拔管时间、PACU留置时间及苏醒期躁动发生情况均优于L组,造成L组苏醒期躁动的主要原因考虑为洗脱相对不够充分,有部分药物残留,一方面造成总体苏醒时间延长,另一方面也增加了苏醒期躁动的发生。

综上所述,浓度递减洗脱法更适合肥胖患者七氟醚吸入麻醉药物洗脱,总体苏醒质量优于低流量洗脱法,对提高肥胖患者围术期安全有一定指导意义。