达格列净结合磷酸西格列汀对BMI偏高的老年糖尿病伤口愈合障碍的影响

褚连凯 张鹏 张凤

糖尿病是临床常见慢性代谢系统疾病,病理特征以血葡萄糖水平慢性增高为主,疾病类型有1型糖尿病和2型糖尿病,其中2型糖尿病最为常见,发病群体以中老年人为主,体重指数(BMI)偏高是老年2型糖尿病典型体征表现之一[1,2]。目前尚无特效药可治愈糖尿病,需要终身服用降糖药物控制血糖水平,控制病情发展和减少并发症的发生。伤口愈合障碍是糖尿病常见并发症,尤其是老年患者,因血糖效果控制不良、机体功能下降等因素的影响导致伤口愈合不良、慢性感染等情况发生[3],严重降低其生活质量,甚至危害到生命安全,因此采取有效措施治疗十分必要。对于伤口愈合障碍的糖尿病患者,除常规的伤口治疗之外,还需要加强对其降糖治疗。二甲双胍是糖尿病常用降糖药物,虽然具有良好疗效,但是单药治疗具有一定的局限性,所以还需进一步优化降糖方案。达格列净、磷酸西格列汀是治疗2型糖尿病新型药物,不仅具有良好的降糖作用,还具有一定的减重效果[4,5]。为进一步探讨两药联用的作用,本研究对我院收治的86例BMI偏高的老年糖尿病伤口愈合障碍患者作为研究对象,探讨联合治疗的有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020年1月至2022年3月我院收治的BMI偏高老年糖尿病伤口愈合障碍患者86例,随机数字表法分为对照组(常规伤口治疗+二甲双胍,n=43)和观察组(常规伤口治疗+达格列净结合磷酸西格列汀,n=43)。对照组中,男28例,女15例;年龄60～85岁,平均年龄(73.54±7.64)岁;糖尿病病程3～21年,平均(12.34±5.41)年;伤口类型：糖尿病足溃疡26例,压疮18例。观察组中,男30例,女13例;年龄60～86岁,平均(74.13±8.07)岁;糖尿病病程3～23年,平均(12.85±5.64)年;伤口类型：糖尿病足溃疡27例,压疮16例。2组患者年龄、性别比、糖尿病病程和伤口类型差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究已获得患者及其家属知情同意,经医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①符合《糖尿病诊断与治疗》[6]中关于2型糖尿病诊断标准;②年龄≥60岁;③BMI≥24 kg/m2;④对研究用药物无过敏、不耐受情况;⑤伤口愈合时间≥1个月;⑥无全身性感染情况。

1.2.2 排除标准：① 1型糖尿病;②外科手术伤口;③机械性损伤;④烫伤;⑤合并严重营养不良;⑥合并血液系统疾病、恶性肿瘤;⑦合并自身免疫系统疾病;⑧合并严重心脑血管疾病;⑨合并视听、言语及认知功能障碍;肝肾功能严重不全;合并糖尿病肾病。

1.3 方法

1.3.1 常规伤口治疗：用药前需要对伤口创面上的坏死组织进行清除,清除后应用过氧化氢溶液(北京海德润医药,规格：3%)冲洗,冲洗后应用聚维酮碘(上海运佳黄浦制药,规格：5%)进行创面消毒,对于伤口深度较大的可选择0.9%氯化钠溶液(河北天成药业,规格：2 000 ml∶18 g)+甲硝唑洗液(天津金耀药业,规格250 ml∶甲硝唑 0.5 g与氯化钠2.25 g;500 ml：甲硝唑1 g与氯化钠4.5 g)进行冲洗,清创结束后取藻酸盐敷料(河北瑞诺医疗器械)敷在创面表面及近端皮肤上,渗液严重需要每天更换辅料2～3次,渗液一般每天更换1次,渗液轻微可2～3天更换1次,14 d为1个疗程,1个疗程后评估效果。

1.3.2 对照组：选择二甲双胍(北京京丰制药,规格：0.25 g×100片)作为降糖药,起始剂量为0.25 g/次,2次/d,治疗1周后血糖控制不良患者可逐日增加用药剂量,最高剂量1.8 g/次,每日最高服药次数是3次,14 d为1个疗程,1个疗程后评估效果。

1.3.3 观察组：达格列净(北京福元医药股份,规格：10 mg/片)结合磷酸西格列汀(广东东阳光药业,规格：50 mg/片)降糖,14 d为1个疗程,1个疗程后评估效果,用法用量：①达格列净：起始剂量为5 mg/次,1次/d,控制不良可增至10 mg/次,1次/d。②磷酸西格列汀：50 mg/次,1次/d。

1.4 观察指标

1.4.1 伤口愈合情况：记录2组伤口渗液控制时间和伤口愈合率,治疗后应用量表评估伤口情况。伤口愈合率=(治疗前的伤口面积-治疗后的伤口面积)÷治疗前伤口面积×100%。伤口情况评估量表参照丁立荣等[7]研究设计,量表总分为0～5分,伤口溃烂评为0分,伤口周边存在湿疹或皮炎情况评为1分,伤口周边皮肤红肿评为2分,伤口无红肿但存在渗液情况评分3分,伤口无红肿和渗液情况但未愈合评为4分,伤口完全愈合评为5分。

1.4.2 血糖指标和BMI：治疗前后肘静脉采集患者2 ml空腹静脉血和餐后2 h静脉血,置入抗凝管内保存待检,应用全自动生化分析仪(上海科华实验系统有限公司,卓越300、卓越310)测定相关指标,其中空腹静脉血测定FBG和HbA1c,餐后2 h静脉血测定2hPG。同时收集患者体重和身高资料,计算BMI值。

1.4.3 炎性因子和生长因子：治疗前后肘静脉血采集2 ml空腹静脉血,检测前应用离心机(山东威高集团医用高分子制品股份有限公司,WG-XXB-FLJ-I)以3 000 r/min的转速和10 cm的离心半径离心10 min,取上层清液测定炎性因子[肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-10(IL-10)、白介素-6(IL-6)、C-反应蛋白(CRP)]及生长因子[表皮细胞生长因子(EGF)、成纤维细胞生长因子(FGF)和血管内皮生长因子(VEGF)]等指标,检测方式选择酶联免疫吸附法,试剂盒由上海酶联生物科技有限公司提供。

2 结果

2.1 2组患者伤口愈合情况比较 观察组伤口渗液控制时间短于对照组(P<0.05),观察组伤口愈合率和伤口评分高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者伤口愈合情况比较 n=43,

2.2 2组患者治疗前后血糖指标和BMI比较 2组治疗前各指标差异无统计学意义(P>0.05);治疗后观察组FBG、2hPG、HbA1c和BMI低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗前后血糖指标和BMI比较 n=43,

2.3 2组患者治疗前后炎性因子指标比较 2组治疗前各指标差异无统计学意义(P>0.05);治疗后观察组CRP、IL-6、IL-10和TNF-α均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者治疗前后炎性因子指标比较 n=43,

2.4 2组患者治疗前后生长因子指标比较 2组治疗前各指标差异无统计学意义(P>0.05);治疗后观察组EGF、FGF和VEGF均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者治疗前后生长因子指标比较 n=43,

3 讨论

糖尿病患者是伤口愈合障碍高发人群,主要是因为糖脂代谢异常导致其伤口愈合进程较长,伤口恢复效率较低。糖尿病足溃疡和压疮是糖尿病常见慢性伤口,虽然临床会采取有效的伤口治疗措施进行治疗,但是疗效一般,容易反复发作,不仅给患者带来生理上的痛苦,还会加大其心理负担和经济压力。相关研究指出[8],高血糖是影响伤口愈合的独立危险因素,因此控制血糖水平对加速伤口愈合意义重大。二甲双胍是糖尿病治疗常规药物[9],主要是通过增强胰岛素对腺苷环化酶的抑制作用,对肝糖输出、肝糖异生情况进行减少,并对无氧糖酵解过程进行促进,使得骨骼肌等组织对葡萄糖的摄取利用增强,对胃肠道吸收葡萄糖过程进行延缓或抑制,调节机体糖代谢。但是临床研究发现,该药物降糖效果虽佳,但对于BMI偏高的老年糖尿病患者治疗效果并不是很理想[10],因而还需寻找降糖效果更优的药物治疗方案。

近年来,随着临床药学和对糖尿病机制的研究不断深化进程,使得降糖药物的种类越来越多,更好的满足不同糖尿病的治疗需求。达格列净、磷酸西格列汀是近几年广泛推广应用的新型降糖药物,单药治疗控制血糖效果良好。达格列净通过对近曲小管钠-葡萄糖共转运体2的过程进行抑制促进机体葡萄糖的排泄,进而达到降低血糖、糖化血红蛋白的目的,同时该药物还可促进钠的排泄,具备渗透性利尿作用和减重效果[11]。磷酸西格列汀又称为DPP-4(二肽基肽酶4,Dipeptidyl peptidase 4)抑制剂,是通过对DPP-4水解肠促胰素进行抑制达到对活性形式的胰高血糖素样多肽-1进行增加,以葡萄糖依赖的方式对胰岛素释放量进行增加,对胰高糖素分泌量进行降低,调节机体糖代谢,从而发挥降糖作用[12]。同时磷酸西格列汀还可减缓胃排空速度,使得机体饱腹感增加,并可通过作用于中枢神经对病理性亢进食欲进行抑制,使得人体摄入热量减少,体重降低[13]。本研究中,以二甲双胍作为对照发现,达格列净结合磷酸西格列汀治疗后的血糖水平和BMI指数降低幅度更大。究其原因是达格列净、磷酸西格列汀降糖机制不同,两药联用增加了降糖路径,使得降糖效果显著提升,且两种药物均具有减重作用,联合使用效果增强。

本研究发现,可帮助患者尽快控制伤口渗液情况,促进其伤口愈合,提高愈合效率,这与两药联用增强血糖控制效果密切相关。除此之外,临床研究指出,糖尿病患者伤口愈合障碍除了与血糖水平相关之外,还与炎性反应、血管新生受损、肉芽组织生长速度缓慢等因素相关,因此不仅需要控制其血糖水平,还需要改善其机体炎性反应、血管受损情况等,促进其肉芽组织的生长[14]。本研究发现,达格列净、磷酸西格列汀联用具有一定的抗炎、调节血管内皮功能和生长因子的作用,提示,两药联合治疗后CRP、IL-6、IL-10和TNF-α等炎性因子水平显著降低,EGF、FGF和VEGF水平显著提升。究其原因是达格列净并不需要依赖胰岛素发挥降糖作用,可以对机体胰岛β细胞的负荷进行减轻,在降低血糖水平的同时缓解胰岛β细胞的糖毒素,对该细胞功能进行保护,使得代谢压力减轻,改善机体微循环[15,16]。磷酸西格列汀则是通过改善机体胰岛素功能,强化对血糖控制效果,使得因血糖升高引起的局部免疫炎性反应得到抑制和改善,减轻因炎性因子分泌引起的血管内皮细胞受损情况[17]。两药联用可加强对BMI体重偏高老年糖尿病患者机体微循环的调节作用,更好的对其炎性反应进行抑制,改善血管内皮功能,促进生长因子水平的提升,使得肉芽组织生长速度加快,加速伤口愈合进程[18]。

综上所述,达格列净结合磷酸西格列汀治疗可通过强化血糖控制、改善机体炎性反应和调节血管内皮生长因子等机制推进BMI偏高的老年糖尿病伤口愈合进程。