输卵管妊娠与潜伏结核感染的相关性研究

张林 祝茹 高传龙 何静 彭钧

结核病是由结核分枝杆菌(MTB)感染引起,估算到2020年全球潜伏结核感染(LTBI)人群将近20亿,在无预防性治疗干预情况下,其中有5%～10%的感染者在一生中会发展为活动性结核病[1]。最为常见的是肺结核,结核杆菌感染肺部后,大约 1 年左右可感染女性内生殖器,最先侵犯的部位为输卵管(90%～100%),累及黏膜层[2]。女性生殖器结核是导致输卵管性不孕的重要原因,笔者所见结核引起输卵管妊娠的报道较少见,本文就输卵管妊娠与结核杆菌的相关性以及LTBI对女性生育力的影响进行分析,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年1月至2020年12月在我院因首次输卵管妊娠行患侧输卵管切除患者153例为研究组,年龄 20～44 岁,平均年龄(31.41±3.24)岁;选取同期患妇科疾病行输卵管切除患者145例为对照组,年龄 24～44 岁, 平均年龄(31.75±3.18)岁。2组患者基本情况具有均衡性。 LTBI 诊断标准：PPD 试验呈强阳性,双肺影像学检查正常,无肺外结核的症状及体征,无乏力、低热、盗汗等结核中毒症状,排除活动性结核病[3]。将研究组根据是否为LTBI感染分为A、B组：其中A组LTBI组;B组非LTBI组。2组患者入院时基本情况(年龄、产次、孕次)及临床表现(停经时间,血β-hcg值,宫腔操作史包括人流,刮宫,上环取环,盆腔粘连状态等)方面具有均衡性。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①年龄 20 ～ 44 岁;②月经周期规则;③双肺CT检查正常,无肺外结核症状、体征;④手术方式均为腹腔镜;⑤研究组除以上 4点外,另需满足近1年内有生育要求;⑥本研究得到医院伦理委员会的批准并且取得患者的知情同意及签署意见书。

1.2.2 排除标准 ：①既往有结核病史或活动性肺结核;②不孕症病史;③阴道分泌物检查有淋病,以及各种阴道炎症;④感染合并其他疾病,如高血压、糖尿病、系统性红斑狼疮、甲状腺功能异常,肾功能异常,HIV 以及需要免疫抑制剂治疗的疾病等;⑤恶性肿瘤;⑥手术禁忌证及随访缺失者。

1.3 方法

1.3.1 结核杆菌检测：①手术切除的输卵管标本送病理科进行抗酸染色检测：石蜡包埋组织切片脱蜡,滴加石炭酸复红染液染色,水洗,脱色,亚甲基兰复染,再水洗,脱水、晾干、封片[4]。②判读结果：抗酸杆菌呈鲜红色,红细胞呈粉红色,细胞核及背景呈淡蓝色[5]。

1.3.2 PPD试验：研究组选择患者的左前臂前 1/3 处掌侧中央进行1 ml (5 U) PPD 皮内注射,局部产生 7～ 8 mm大小的圆形橘皮样皮丘, 72 h后进行皮丘直径大小的测量[6]。判断标准：如若在注射部位没有出现硬结或者仅有直径≤ 5 mm的硬结为阴性,判读为未感染结核菌;如若出现直径 5～9 mm的硬结,为 PPD试验弱阳性,判读为曾经感染过结核菌(其中包含接种卡介苗在内);如若出现直径 9～14 mm的硬结,为PPD试验阳性,判读为感染过结核菌(包括曾经接触过结核病患者,但不含卡介苗接种);如若出现直径≥ 14 mm的硬结或者产生局部的水泡、破溃、坏死以及淋巴管炎等,则为称之PPD试验强阳性,判读为体内感染过结核菌而且发病的可能性很高,或者体内尚有活动性结核病灶可能[7]。

1.4 观察指标 (1)检测切除的输卵管组织中是否有结核杆菌。(2)出院后的研究组患者均需进行 1～2年的术后随访(随访直至2021年12月31日止),以电话随访、门诊复查记录和患者的再次住院记录等方式进行随访,随访记录内容为是否再次妊娠,妊娠结局为宫内妊娠或者异位妊娠。

2 结果

2.1 研究组与对照组结核杆菌阳性率比较 研究组结核杆菌阳性率为2.6%,对照组阳性率为1.34%,2组阳性率差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 研究组与对照组结核杆菌阳性率比较 例(%)

2.2 A、B组随访月经变化比较 2组随访中月经周期及月经量变化差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 A组与B组随访月经变化比较 例(%)

2.3 A组与B组输卵管造影比较 A组输卵管异常8例,占44.4%,B组异常13例,占21.0%,差异统计学意义(P<0.05),A组子宫异常3例,占16.7%,B组子宫异常10例,占16.2%,2组差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 A组与B组输卵管造影比较 例(%)

2.4 A组与B组随访情况比较 A组术后随访中无正常宫内妊娠发生,发生重复异位妊娠13例;B组术后随访中52例正常妊娠,再次发生异位妊娠10例,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 A组与B组宫内孕及再发异位妊娠比较 例(%)

3 讨论

由于多种各样的原因所导致精子与卵子受精后,受精卵未能被及时送达到子宫腔内,而在输卵管内着床并进行发育的异位妊娠,我们均称之为输卵管妊娠[8,9],输卵管妊娠除了会影响输卵管的生理功能外,还会影响妊娠结局,尤其输卵管妊娠破裂至失血性休克可严重危及孕妇的生命安全[10]。其常见发病因素有输卵管炎症、输卵管妊娠史或者曾行输卵管手术史、输卵管发育不良或者发生功能异常、避孕失败、辅助生殖技术、以及其他如输卵管受压、子宫内膜异位等都是其相关危险因素[11]。而因结核杆菌感染引起的结节性输卵管炎使输卵管黏膜上皮呈憩室样向肌璧内生长,致使肌璧发生结节样增生,是一种特殊的输卵管炎,它使输卵管近端肌层肥厚,蠕动功能受到影响,导致受精卵运行受阻,从而发生输卵管妊娠[2]。在结核性输卵管炎的早期阶段,组织学表现与早期病变一致,因为几乎没有干酪样变,结节局限于黏膜,结核杆菌检出率低,有研究表明抗酸法检测石蜡包埋组织中结核分枝杆菌的阳性率仅为10.68%[4]。当结核杆菌进一步感染,致使输卵管僵直变粗、呈现典型串珠样改变、管腔内形成干酪样物,发展到能检测出结核菌,此时输卵管功能已基本上丧失,不孕症已然发生,故临床上结核杆菌感染致不孕报道多,致输卵管妊娠少见。本研究中,研究组输卵管妊娠中结核杆菌阳性发生率与对照组比,差异无统计学意义,除样本量小外,还与杆菌检出率低有关。有待今后进行大样本的研究,以及改良检测方法,提高结核杆菌检出率,以期望能更早期的发现输卵管结核。

公认的治疗输卵管妊娠的主要方法是手术,手术后的患者妊娠结局主要有宫内妊娠、不孕,及重复性异位妊娠,其中重复性异位妊娠的处理是最为棘手和危险的[12],随着辅助生殖技术的发展等各种影响因素,输卵管妊娠患者逐渐增多,目前在临床上如何能保证输卵管妊娠患者的生命安全的同时,对其术后的生育能力及重复性异位妊娠进行有效的预测和评估,是临床医生所需要共同的关注重点内容[13]。

本研究表明LTBI可造成患者再次妊娠率低,异位妊娠率高,其病理特点我们总结为：有黄色质硬的颗粒状结节附着在输卵管的表面,而且可见伴有的结核结节的输卵管黏膜以及黏膜下层内有很明显的中央干酪化样改变,结核杆菌可在输卵管局部潜伏很长时间,当患者免疫力低下时,潜伏在输卵管的结核杆菌重新被激活发生感染,结核杆菌可迅速蔓延至输卵管黏膜层,影响输卵管蠕动,易形成输卵管妊娠,伴随着病情进一步展,结核杆菌可累及整个输卵管,甚至破入到管腔内,导致输卵管增粗和扩张,管腔粘连、狭窄、阻塞,虽然输卵管的伞端的通畅性并没有受到很大的影响,但是由于受到侵袭的输卵管的壁层和黏膜层,均丧失了正常的蠕动生理功能,从而导致了输卵管性不孕[14]。子宫内膜此时尚未受到影响,还是可以通过体外受精-胚胎移植(VF-ET) 等辅助生殖技术进行助孕,可得到较高的种植率和妊娠率。且通过早期发现给予积极治疗,部分患者能恢复生育功能。此时若不干预,结核杆菌进而继续侵犯宫腔,以致破坏子宫内膜的腺体、功能层和基底层,产生溃疡,瘢痕、粘连形成,缩小的宫腔和黏连,使受精卵的种植和着床产生困难[15]。如若继续不治疗,结核杆菌就更进一步侵袭子宫颈,从而发生宫颈结核,导致宫颈僵硬、肥大、多量分泌物等等,阻碍精子进入宫腔,引起不孕。

可见结核病尽早治疗,使输卵管功能尽最大可能得以保留,在临床工作中对异位妊娠就诊患者,可先行 PPD 试验,排除 LTBI;结核菌一旦侵犯输卵管使其瘢痕化,病变将不可逆转。如果存在LTBI,在输卵管损害未达到不可逆之前,应积极预防性抗结核治疗,研究表明LTBI患者接受预防性治疗能够改善生育功能以及妊娠结局[16]。

综上所述,对于有生育要求的LTBI患者,需积极抗结核治疗,尽可能避免输卵管发生不可逆病变,争取尽早自然妊娠,减少重复性异位妊娠,尽最大可能保留患者生育功能。