基于吞钡吞咽造影的脑血管病变病人吞咽功能障碍中吞咽子动作的权重分析

薛亮亮,郭东强,黄 静

数字化X线吞咽造影是评价吞咽功能的有效手段,视频吞钡吞咽造影(videonufluoroscopic swallowing study,VFSS)是评价吞咽功能的“金指标”[1],国内外学者对吞咽造影时应观察的关键动作进行了研究和分析,较著名的有Rosenbek 渗漏/误吸(Rosenbek Penetration Aspiration Scale)量表[2]、Harris-Martin等[3-5]的半定量标准,还有使用图像处理软件的定量分析方法。这些分析方法都要求分析吞咽造影图像的影像医师、康复医师及康复治疗中经过较为系统的训练,以保证诊断结果的一致性和有效性;而且定量分析须配备专业的图像分析软件[6]。山西白求恩医院自2014年开展吞咽造影分类以来,为了能够更好地对比治疗前后病人吞咽功能的变化,放射科医师和康复治疗师参照Harris-Martin等[3]的评价体系对病人的吞咽功能进行分级评价,在实际工作中发现,在整体评价时,如果对所有动作按照1∶1的方式简单叠加,会遇到与临床不符的情况。本研究对山西白求恩医院2018年8月1日—2021年6月1日行吞咽造影的277例病人的影像资料进行Logistic回归分析,以评价各个动作在吞咽功能分级中的权重。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年8月1日—2021年6月1日于山西白求恩医院因吞咽障碍行吞咽造影的病人277例,年龄(59±12)岁,其中,男192例,女85例,均为脑血管病变病人,且无颈部或食管疾患,260例就诊于康复科,13例首诊于神经内科与神经外科,后因吞咽困难转诊至康复科,3例就诊于老年医学科,1例就诊于中医科,在康复科进行康复训练。

1.2 方法

1.2.1 造影操作 根据窦祖林等[7]的研究,使用60%硫酸钡混悬液做吞咽造影能够有效评价病人吞咽功能,先将400 g硫酸钡粉溶入572 mL水中,后加入不同分量的凝固粉制成类似稀流质、浓流质及糊状食物的造影剂,病人取左前斜位和正位,嘱病人摄食类似水(未加黏稠剂的稀钡)、稀流质及浓流质食物的造影剂,最后嘱病人嚼食沾有糊状造影剂的苏打饼干,透视下调整球管位置和病人体位,保证能够完整观察吞咽过程中口腔、咽部及食管的活动。

1.2.2 吞咽功能障碍的诊断及分级方法 按照吞咽过程的解剖结构将吞咽过程分为口腔期、咽期及食管期,由康复治疗师和影像科医师根据吞咽造影的图像对病人的吞咽功能进行整体分级,分为正常、轻度障碍、中度障碍、重度障碍,依次得分为4分,3分,2分,1分。参照Scheeren等[8]的研究,观察吞咽过程的16个动作:嘴唇闭合、食物遗漏、咀嚼功能、食物运输、食团形成、口腔残留、软腭运动、鼻腔反流、咽反射启动触发时间、咽缩肌力量、舌咽喉上抬、会厌及声门关闭、会厌及梨状窝残留、误吸、食管上括约肌开放、食管蠕动。放射科医师根据透视下的可观测性将以上动作分别进行分级和赋值。

1.2.2.1 口腔期动作 ①嘴唇闭合分为3级,好计3分,稍差计2分,差计1分;②食物遗漏分为4级,无食物从口腔流出为正常计4分,少量食物流出计3分,中等量流出计2分,大量食物流出计1分;③咀嚼功能分3级,好计3分,稍差计2分,差计1分;④食物运输分3级,好计3分,稍差计2分,差计1分;⑤食团形成分3级,能形成食团计3分,尚能计2分,不能计1分;⑥口腔残留分4级,无残留计4分,少量残留计3分,中量残留计2分,大量残留计1分;⑦软腭活动分3级,好计3分,稍差计2分,差计1分;⑧鼻腔反流分两级,无反流计1分,有反流计0分。

1.2.2.2 咽期动作 ①咽反射触发时间分3级,正常计3分,稍延迟计2分,延迟计1分;②咽缩肌力量分3级,有力计3分,减弱计2分,无力计1分;③舌咽喉上抬程度分3级,正常计3分,减弱计2分,受限计1分;④会厌及声门关闭分3级,正常计3分,稍差计2分,差计1分,⑤会厌谷及梨状窝残留分4级,正常计4分,少量残留计3分,中等量残留计2分,大量残留计1分;⑥误吸分4级,正常计4分,少量计3分,中等量计2分,大量计1分。

1.2.2.3 食管期动作 ①食管上括约肌开放分3级,完全开放计3分,部分开放计2分,几乎不能开放计1分;②食管蠕动分2级,正常计2分,减弱计1分。图1为部分影像图片。

图1 食管期动作部分影像图片(A为咽缩肌有力,收缩时能够排空,同时可见气管内的线状造影剂,视为中等量误吸;B为食管上段括约肌不能开放,食物大量进入气道,未见造影剂进入食道;C为咽缩肌无力,咽反射启动时间延迟,口腔内有少量残留,口腔期结束后咽期未能及时启动,咽部吞咽时舌骨上抬程度减弱,会厌谷及梨状窝有大量残留;D为吞咽时,舌咽喉上抬正常,可见少量误吸,口腔内可见食物残留;E为口腔及舌大量残留,咽启动大致正常,食物进入后即可启动,舌咽部的上抬程度亦可)

1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0软件进行数据分析。回归分析采用多因素及有序Logistic回归分析,将各个子动作的分级得分与口腔期、咽期及食管期3期的吞咽功能整体分级得分进行多因素Logistic回归分析,以各个子动作为自变量,以各期吞咽功能分级为因变量,得出各个子动作的OR值,各个子动作根据OR值大小进行排序。采用考克斯-斯奈尔R2和Waldχ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

口腔期正常61例,轻度障碍99例,中度障碍49例,重度障碍68例;咽期正常38例,轻度障碍82例,中度障碍84例,重度障碍73例;食管期正常245例,轻度障碍12例,中度障碍7例,重度障碍13例。将各个子动作的分级得分与口腔期、咽期及食管期3期的整体分级得分进行多因素Logistic回归分析,以各个子动作为自变量,以各期吞咽功能分级为因变量,按P<0.05的标准筛选相关性具有统计学意义的子动作(见表1),经多因素回归证实各子动作与各期功能均有关,再采用有序Logistic获得OR值。计算各个子动作的OR值与回归系数,其中,口腔期OR值由高到低依次为食物运输、食团形成、口腔残留及软腭活动;咽期OR值由高到低依次为会厌及声门关闭、会厌及梨状窝残留、咽反射触发时间、咽缩肌力量及误吸;食管期为食管上括约肌开放(见表2)。

表1 自变量筛选

表2 咽过程中子动作与口腔期、咽期、食管期回归性分析

3 讨 论

VFSS是吞咽功能评价的金标准,目前,Harris-Martin等[3]的评价体系受到较高的关注,该体系当中所有动作是按照1∶1的方式叠加进行整体评估的,但在实践中发现某些动作可能起主导作用,或相对重要的作用,因而本研究对277例吞咽造影的影像资料进行回顾性分析,根据其OR值大小进行权重性排序,有助于制定更为合理的评价体系。Harris-Martin等[3]的研究采用的是相关性分析,是以各个动作单独作为因素与整体相关的分析,而本研究采用的是Logistic回归分析,考虑到了各个动作之间的相互关系。Holman等[9]的研究表明,口腔期和咽期之间是相关的,三叉神经的感觉异常会影响吞咽运动;Humbert等[10]的研究表明,老年人的吞咽活动需要动用更多的皮层脑组织,且吞咽过程用时要比年轻人长,这些研究表明吞咽过程是一个需要多种神经和肌肉参与的协调活动,分析时使用Logistic回归更为科学。

本研究结果显示,口腔期的动作权重高低依次为食物运输、食团形成、口腔残留及软腭活动;咽期权重高低依次为:会厌及声门关闭、会厌及梨状窝残留、咽反射触发时间、咽缩肌力量及误吸;食管期有意义的是食管上括约肌开放,在评价吞咽功能时,加重这些动作的比例或者权重,能使得整体的评价更为合理。但本研究未将食管的蠕动列入有效性因素的行列,可能是因为本研究中大部分病人的食管蠕动功能是正常的,且没有颈部疾患。Kang等[11]研究表明,颈椎手术会导致吞咽障碍,尤其是颈3与颈4椎体的手术,因其会增加咽后壁软组织厚度,导致食管开放受限。本研究中备受关注的舌咽喉上抬程度在咽期排除在外,可能是由于透视下准确测量其上抬程度比较困难。Molfenter等[12]研究认为,颈2至颈4椎体可用于测量舌骨的运动,但测量须考虑性别及身高的影响;而Steele等[13]研究表明,透视下利用舌骨和咽部的移动评价吞咽功能是困难的,且只有舌骨的运动低于正常阈值的25%时才会增加误吸的概率和咽部残留的概率。

本研究病人来源较为单一,均为脑血管病变病人,使得这种主次排序可能只适用于脑血管病变导致的吞咽功能分级,对于其他病因导致吞咽障碍的病人仍需进一步研究。受条件的限制,标准制定的比较宽泛,对于重度障碍病人和轻度障碍病人执行相对较为容易,而对于中度障碍病人的评价可能存在误差。

综上所述,本研究结果显示,吞咽过程中各个动作之间确实存在一定程度的主次之分,在分析评价病人吞咽功能时应考虑这一点,有助于建立更为精确地评价体系,但是对于每个动作分级的分值赋值仍有待进一步研究。