永久性心脏起搏器植入患者术后服药依从性预测模型构建

□ 冷冰LENG Bing 钱丛丽QIAN Cong-li 王敏WANG Min

Objective To explore the influencing factors of postoperative medication compliance of patients with permanent pacemaker implantation, and to build a prediction model. Methods 200 patients were divided into modeling group (n=140)and external verification group (n=60). The risk factors affecting postoperative medication compliance were analyzed by univariate and multivariate analysis. A prediction model was built. Results The results of univariate analysis showed that age, residence, living conditions, medical insurance, drinking history, complicated basic diseases and education level were the related risk factors for postoperative medication compliance (p<0.05). Logistic regression showed that age≥60 years old,living alone, no medical insurance, complicated basic diseases, junior high school or below education level were independent risk factors for postoperative medication compliance (p<0.05). The prediction model was constructed and tested, and the results showed that the model had good fitting degree, discrimination and accuracy. Conclusion The prediction model of postoperative medication compliance of patients with permanent pacemaker implantation can accurately predict medication compliance and identify risks.

心血管疾病占世界范围疾病死亡原因的75%，且心律失常是造成患者心脏疾病发生的主要原因之一[1-2]。作为临床治疗肥厚梗阻型心肌病、房室传导阻滞、病态窦房结综合征等心脏疾病的最重要手术方法之一，永久心脏起搏器植入术具有安全性高、避免开胸、切口小等诸多优点，全球每年接受心脏起搏器植入手术的患者不少于40万例[3-5]。心脏起搏器植入术后的患者需定期进行复检，并谨遵医嘱长期坚持服用药物，术后服药依从性是影响患者临床结局的重要因素。既往研究结果显示，术后半年的服药依从性在30%～60%之间，随着出院时间的延长患者服药依从性有所下降[6]。本研究对行永久性心脏起搏器植入术患者的临床资料进行回顾性分析，探讨影响心脏起搏器植入术后患者服药依从性的危险因素，构建可准确预测患者术后服药依从性的预测模型。

研究对象与方法

1.研究对象。选取我院2019年1月至2022年7月收治的200例接受永久性心脏起搏器植入手术的患者为研究对象，按7:3的验证比随机分为建模组(n=140)和外部验证组(n=60)。纳入标准：(1)符合Ⅰ类或Ⅱa类手术适应证[7]且为首次接受永久性心脏起搏器植入手术的患者；(2)年龄≥18岁；(3)具有基本阅读能力，可独立完成表格的填写；(4)术后服药时间>1个月。排除标准：(1)合并恶性肿瘤患者；(2)合并严重认知功能障碍，无法正常沟通交流的患者；(3)合并严重肝、肾功能不全的患者；(4)存在药物精神依赖性的患者；(5)临床资料不完整的患者。本研究符合《赫尔辛基宣言》的伦理学准则(伦理批准号：ZYEG2019-013)。样本量估算：通过查阅文献确定可能影响永久性心脏起搏器植入患者术后服药依从性的危险因素为15个，按5～10倍变量数对样本量进行初步估算为75～150，考虑样本脱落率为20%，则应选取的样本量为93.75～187.5，建模组患者例数为140，符合应选取的样本量区间范围。

2.方法

2.1 服药依从性评估及分组方法。采用中文版Morisky-8服药依从性量表(MMAS-8)[8]对患者术后服药依从性进行评估，量表包含8个条目，每个条目按是否分为0或1分，满分为8分，患者得分<6分则判定为服药依从性差，否则为服药依从性良好[9-10]。本研究中该量表的Cronbach′s α系数为0.831，结构效度KMO值为0.807，量表具有较好的信度和效度。

2.2 资料收集。采取回顾性研究方法，对200例接受永久性心脏起搏器植入手术的患者病历资料进行收集，包括年龄、性别、体质量指数(BMI)、起搏器类型、居住地、居住情况、婚姻状况、职业情况、家庭人均收入情况、医疗保险、吸烟史、饮酒史、心脏疾病家族史、合并基础疾病、受教育程度等一般资料。

3.统计学方法。选用SPSS 24.0对数据进行分析处理。计量资料以均数±标准差表示，组间比较用t检验。计数资料以例(%)表示，组间比较选用χ2检验；等级资料选用秩和检验进行组间差异比较。对单因素分析中有统计学意义的相关因素采用Logistic回归分析。采用回归分析法构建预测模型，并应用受试者工作特征曲线(ROC)评估模型的区分度，Hosmer-Lemeshow拟合优度检验评估模型的拟合情况。检验水准α=0.05。

结果

1.影响永久性心脏起搏器植入患者术后服药依从性的单因素分析。建模组单因素分析结果提示，年龄、居住地、居住情况、医疗保险、饮酒史、合并基础疾病、受教育程度均是影响永久性心脏起搏器植入患者术后服药依从性的相关危险因素(均p<0.05)，见表1。

表1 影响心脏起搏器植入患者术后服药依从性的单因素分析[n(%)]

2.影响永久性心脏起搏器植入患者术后服药依从性的多因素Logistic回归分析。以服药依从性情况为因变量，年龄、居住地、居住情况、医疗保险、饮酒史、合并基础疾病、受教育程度等相关危险因素为自变量，做影响永久性心脏起搏器植入患者术后服药依从性的多因素Logistic回归分析，变量赋值见表2。多因素Logistic回归分析结果提示，年龄≥60岁(OR=5.629，95%CI=2.476～12.797，p<0.001)、居住情况为独居(OR=6.855，95%CI=1.393～33.733，p=0.027)、无医疗保险(OR=4.660，95%CI=1.899～11.435，p<0.001)、有合并基础疾病(OR=5.807，95%CI=1.386～24.331，p=0.014)、初高中及以下受教育程度(OR=6.092，95%CI=1.786～20.779，p=0.008)均是影响永久性心脏起搏器植入患者术后服药依从性的独立危险因素，见表3。

表2 变量赋值表

表3 影响心脏起搏器植入患者术后服药依从性的多因素Logistic回归分析

3.永久性心脏起搏器植入患者术后服药依从性预测模型的构建。基于多因素Logistic回归算法，将永久性心脏起搏器植入患者术后服药依从性差的发生概率设定为P，则可得Ln[P/(1-P)]=1.728×年龄(<60岁=0，≥60岁=1)+1.925×居住情况(非独居=0,独居=1)+1.539×医疗保险(有=0,无=1)+1.759×合并基础疾病(无=0,有=1)+1.807×受教育程度(大学及以上=0,初高中及以下=1)-4.068，公式变化后可得P(服药依从性差)=1/[1+EXP(4.068-1.728×年龄≥60-1.925×居住情况为独居-1.539×有医疗保险-1.759×有合并基础疾病-1.807×受教育程度为初高中及以下)]。

4.永久性心脏起搏器植入患者术后服药依从性预测模型的内部性能检验。Hosmer-Lemeshow拟合优度检验结果显示，模型的χ2=6.631,p=0.577，模型的拟合情况良好。ROC曲线结果显示，AUC为0.887(95%CI=0.847～0.926，p<0.001)，模型具有良好的区分效能；最大约登指数(YI)为0.779，对应的特异度、灵敏度分别为0.865、0.914。见图1。

图1 预测模型的ROC曲线

5.永久性心脏起搏器植入患者术后服药依从性预测模型的外部验证。以最大YI为最佳临界值，大于0.779则视为具有服药依从性差的风险。预测模型在外部验证组的检验结果显示，预测模型的特异度、灵敏度、准确性分别为86.11%、91.67%、88.33%，见表4。

表4 预测模型的外部验证

讨论

1.影响永久性心脏起搏器植入患者术后服药依从性的独立危险因素。本研究单因素及多因素Logistic回归分析结果提示，年龄≥60岁、居住情况为独居、无医疗保险、有合并基础疾病、初高中及以下受教育程度是影响永久性心脏起搏器植入患者术后服药依从性的独立危险因素。(1)年龄高的永久性心脏起搏器植入术患者术后服药依从性差。年龄较大的患者常合并有多种慢性疾病，可能需同时服用多种药物，这增加患者多服、错服、漏服的风险，最终导致其服药依从性受到不良影响[11]。因此，医护人员对年龄较大的患者应给予更多重视，如可以通过在不同药盒上用较为醒目的文字标注好每天的用药剂量及用药频次等，帮助提高其服药的及时性和准确性，进而提高其服用依从性。(2)独居的永久性心脏起搏器植入术患者术后服药依从性差。相关研究结果表明，对于接受心脏手术治疗的患者，独居缺乏与家庭成员之间的沟通交流和家庭给予的感情支撑，服药时无人按时提醒，则会造成患者术后服药依从性差[12]。因此，独居状态的患者护理过程中应尽量维持患者家属和医护人员之间的护理协作，加强护、患及其家属三方的沟通交流，使患者术后出现的情感问题得以及时解决，帮助其确立起积极正向的心理状态，最终提高患者的用药依从性。(3)无医疗保险的永久性心脏起搏器植入术患者术后服药依从性差。对于没有医疗保险且需长期服用药物的患者而言，经济压力让患者自动断药或减少药物服用次数，进而增加患者服药依从性差的发生风险[13-14]。因此，临床医护人员应告知患者或其家属及时购买医疗保险的重要性，避免或减少患者后期由于经济负担而影响服药依从性。(4)有合并基础疾病的永久性心脏起搏器植入术患者术后服药依从性差。合并高血压、糖尿病等基础疾病会造成患者日常需服用的药品种类变多。而已有研究表明，同时需服药多种药物会使患者对用药安全的担忧情绪增加，降低其服药依从性[15-16]。对于此类患者，临床医护人员或患者家属应帮助分配好不同药物的服用时间段，配置有警示作用的服药标签或设置闹铃提醒服药时间等方法，尽量合理安排好患者每日的服药规划，减少合并基础疾病导致患者服药依从性下降。(5)初高中及以下受教育程度的永久性心脏起搏器植入术患者术后服药依从性差。田国欣等[17]学者指出文化程度较低的患者对自身疾病的了解可能较少或不够全面，伴随着疾病临床症状的好转，会出现擅自停药或对服药产生抗拒，影响患者的治疗效果。高兆溶等[18]的研究结果也表明，中低等的受教育水平会对自身识别的科学健康信息盲目自信，容易对医生产生质疑，服用依从性差的风险较高。对于受教育程度较低的患者，临床医护人员术后可通过发放宣传手册、定期举办宣传讲座等形式积极开展临床健康宣教工作，使患者充分了解自身疾病的危害和谨遵医嘱的重要性，提升其服药安全意识。

2.永久性心脏起搏器植入患者术后服药依从性预测模型具有优良的预测效果。本研究基于多因素Logistic回归算法构建出永久性心脏起搏器植入患者术后服药依从性预测模型，且年龄、居住情况、有无医疗保险、有无合并基础疾病、受教育程度均通过可查阅患者的电子病历资料获得，具有较高的可操作性。Hosmer-Lemeshow拟合优度检验结果显示，模型具有良好的拟合情况。一般认为AUC>0.7则可视作预测模型具有较好的区分能力[19]；而本研究ROC曲线结果显示，AUC为0.887，说明本研究所构建的预测模型对不同风险的人群具有良好的区分效能。一般认为预测准确性超过0.8则可视作预测模型的预测效果较好[20]。本研究经外部验证也表明预测模型预测效果出色，可靠性高，可为临床识别永久性心脏起搏器植入患者术后服药依从性差的风险事件提供帮助。

综上所述，永久性心脏起搏器植入患者术后服药依从性受多方面的影响，基于回归分析法构建的预测模型具有良好的拟合度和区分效能，能对服用依从性差进行较为准确的风险识别。