某三甲医院产科多学科诊疗门诊实践与评价

□ 张俏篪ZHANG Qiao-chi 王旖旆WANG Yi-pei 王颖WANG Ying 李贞LI Zhen 郝文斌HAO Wen-bin石慧峰SHI Hui-feng 赵诚ZHAO Cheng 魏瑗WEI Yuan 赵扬玉ZHAO Yang-yu 付卫FU Wei朴玉粉PIAO Yu-fen

Objective To study the operation of obstetric Multi-disciplinary Treatment (MDT) clinic in a tertiary hospital in Beijing. Methods 125 cases of obstetrical difficult MDT from July to September, 2022 were selected for analysis. The consultants' evaluation of participating in consultation was collected through questionnaire survey, including the necessity of consultation, case complexity and scientific research value. The distribution of doctors' scores on consultation in the initiating department were analyzed and compared with those of invited departments. Results 91.2% of the consultation cases were considered necessary by the doctors who initiated the consultation department.The necessity scores of MDT for rheumatology immunology and cardiovascular medicine were significantly lower than those of obstetrics(p≤0.05). Conclusion MDT has certain positive significance for the treatment of critically ill pregnant women, and hospitals should set reasonable evaluation standards and operational processes to improve the quality of consultation.

多学科诊疗模式是不同学科的专家围绕某一系统或疾病进行讨论，为患者提供定制化诊疗方案的一种诊疗模式[1]，如何科学规范评估多学科诊疗模式，使其高质量发展是进一步优化这一模式的重要议题。北京某三甲医院作为北京市危重孕产妇抢救中心和产前诊断中心，开设了产前诊断和高危妊娠的多学科诊疗门诊，接收大量来自下级医院、北京市及周边省市各类医院转诊的危重孕产妇。随着近年来高龄孕产妇比例升高，危重新生儿风险随之增加[2]。该院产科多学科会诊的患者逐年增加，产科和各会诊科室的医师会诊任务不断加重。本研究针对此问题，对参与产科多学科诊疗的医师进行问卷调查，由各科会诊专家对会诊必要性、病例复杂度和科研价值进行评价，拟评估产科多学科诊疗门诊的运行情况。

资料与方法

1.资料来源与调查工具。本研究纳入2022年7—9月期间的125例产科多学科诊疗病例进行分析，通过问卷调查法收集会诊医师对所参与的每例会诊的评价。研究者自行设计调查问卷，内容包括医师一般信息和对会诊的评价，共设置会诊必要性、病例复杂度和科研价值3个评价维度，程度从低至高采用1～5级评分。

2.产科多学科诊疗门诊运行模式。该院在固定时间设置产科多学科诊疗门诊，其中周一下午为产前诊断会诊，周三和周四下午为高危妊娠会诊。孕妇在就诊时，由副主任医师及以上专家对患者病情进行评估，若符合会诊条件，征求患者同意后，为其发起会诊。会诊当天，由各科副主任医师及以上级别的专家充分讨论会诊病例，患者及家属共同参与会诊过程，根据病情及患者意愿制定个性化的诊疗方案。各科会诊医师书写“门诊多学科联合会诊病历”，并为患者提供综合诊治意见。本研究中，参与产科多学科诊疗的科室分为发起会诊科室和受邀参加会诊科室两类。发起会诊科室即为孕妇门诊就诊时为其启动会诊的专家所在科室，受邀科室为除发起会诊科室外，根据患者病情邀请参与会诊的相关专家所在科室。

3.资料收集方法。经医院伦理委员会审查和批准后开展问卷调查，所有问卷由研究者本人和经过培训的调查员进行收集，采用统一指导语说明填写要求。本研究在每次会诊结束后对参与会诊的专家进行问卷调查，收集各科室专家对会诊讨论病例的评价情况，核查问卷完整性，剔除无效问卷。本次发放问卷388份，回收有效问卷386份，问卷有效率为99.5%。

4.统计学方法。采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析。由于数据资料服从偏态分布，采用中位数（四分位间距）表示，计数资料采用频数和百分比等指标描述。应用配对样本的Friedman检验法和Wilcoxon检验法进行组间比较，以p≤0.05表示差异有统计学意义。

结果

1.产科多学科诊疗运行情况。本研究中的产科多学科会诊主要分为产前诊断和高危妊娠两类，分别纳入30例和95例进行统计。参与两类多学科会诊的科室数多为3个，占比为55.2%。产前诊断会诊持续时间主要分布在10～20分钟，占比为50.0%；而高危妊娠会诊的持续时间相对更长，主要分布在20～30分钟，占比为63.2%。参与产前诊断会诊的专家多为副主任医师，占比为70%；而参与高危妊娠会诊的专家级别为主任医师的占比更高，为55.7%。见表1。

2.参与产科多学科诊疗的科室分析。参与产科多学科诊疗的科室分为发起会诊科室和受邀参加会诊科室两类。产前诊断会诊的发起科室均为产科，发起高危妊娠会诊的科室有产科、生殖医学中心、风湿免疫科和妇科，发起会诊的例数分别为87、6、1和1。

受邀参加产前诊断和高危妊娠会诊的科室统计情况如表2和表3所示。受邀参加产前诊断的科室主要为生殖医学中心、儿科和超声医学科，参与量分别占产前诊断会诊总量的76.7%，43.3%和26.7%。受邀参加高危妊娠会诊的科室主要有风湿免疫科、内分泌内科和心血管内科，参与量分别占高危妊娠会诊总量的33.7%，29.5%和23.2%。

表2 产前诊断会诊受邀科室及会诊例数

表3 高危妊娠会诊受邀科室及会诊例数

3.发起会诊科室对会诊病例的评价。发起会诊的科室对会诊病例评价情况如表4所示。发起会诊的科室专家认为91.2%的会诊病例有必要进行会诊(评分≥3)，75.2%的病例会诊必要性较高(评分≥4)；48.0%的会诊病例科研价值较高(评分≥4)，57.6%的会诊病例较为复杂(评分≥4)。

表4 发起会诊科室对会诊病例的评价[n(%)]

4.发起会诊科室和受邀科室对会诊病例的评价结果比较。应用Friedman检验比较发起会诊科室和受邀科室对会诊的必要性和病例复杂度评分，分析结果如表5所示。分析发现高危妊娠会诊中，发起会诊科室和受邀科室对会诊的必要性评分和病例复杂度评分差异均无统计学意义；而产前诊断会诊中，发起会诊科室和受邀科室对会诊必要性评分和复杂度评分差异均无统计学意义。

表5 受邀科室和发起会诊科室对会诊必要性和病例复杂度评价比较

应用配对样本的Wilcoxon检验法，对受邀参与会诊较多的科室和发起会诊科室对会诊病例评价进行比较，会诊必要性和病例复杂度的评价比较结果如表6和表7所示。根据上述统计结果，由于产科多学科会诊大多为产科门诊专家发起，筛选受邀会诊次数较多的科室参加的会诊病例时发现，纳入配对样本分析的会诊病例的发起科室均为产科。其中风湿免疫科对会诊必要性的评分显著低于发起会诊科室即产科的评分(p≤0.05)，心血管内科对病例复杂度评分显著低于产科评分(p≤0.05)。

表6 受邀科室与产科对会诊的必要性评价

表7 受邀科室与产科对病例复杂度评价

讨论

产科与多学科协作诊疗模式可以为危重孕产妇在孕期和产后各个时期提供定制化的诊疗服务[3]。该院作为北京市危重孕产妇抢救中心和产前诊断中心，发挥综合医院的优势，设置产前诊断和高危妊娠多学科联合诊疗门诊，通过多学科合作的模式对危重孕产妇进行救治。

本研究发现该院超半数产科多学科会诊的持续时间在20～30分钟，参与会诊专家数量多为3名。经过多科的病例讨论，发起会诊专家认为大部分会诊有必要进行，且受邀科室的专家对会诊的必要性评价与发起会诊专家评价无显著差异。这一结果提示该院多学科诊疗模式对危重孕产妇的救治存在一定积极意义，产科单一学科已经不能满足现在大量妊娠合并症孕产妇的救治和新生儿出生缺陷的监测，需要多学科的密切合作。本研究进一步对发起会诊科室即产科专家和各受邀科室专家的评价进行两两比较，发现风湿免疫科和心血管内科对会诊的评分与产科的评分存在差异，表明参与多学科会诊的妊娠合并风湿免疫疾病的患者可能存在不需要会诊的情况；产科和心血管内科的专家对妊娠合并心血管疾病的患者病情的认知存在一定差异。分析其原因，首先可能是由于专家对会诊目的认知存在差异，对于孕产妇的多学科诊疗目的除了对疾病的诊治外，还具有加强医患沟通、强化健康宣教和满足患者情感心理需要等功能。多学科诊疗模式让孕产妇及其家属参与多个学科医师共同探讨的经过，高度参与到讨论过程中。而且不同领域的资深专家坐诊，更能给患者带来心理上的安慰，尤其可以减轻焦虑情绪高的孕产妇心理压力，让她们感觉受到重视，进而产生霍桑效应，变得更加积极接受治疗[4]。另一方面，风湿免疫病是一类累及多系统、多器官的慢性疾病总称，是医学界公认的疑难杂症，具有复发率高、致残率高的特点，临床表现复杂，治疗用药比较特殊，如用法不当可能出现毒副作用[5]。因此，产科医生为妊娠合并风湿免疫疾病的患者发起会诊可能是出于对风湿免疫性疾病认识不足，邀请相关领域专家共同为患者的诊疗承担责任。

目前我院在开展产科多学科诊疗上还处于摸索阶段，虽然已有高级别专家进行判断后发起会诊的要求，但仍可能存在过度诊疗问题，需要设置监管标准。为减少可能的医疗资源浪费，我院已为妊娠合并心血管疾病的患者开通了转诊心血管内科的绿色通道，产科患者可于产检次日或当日完成心血管内科就诊，优化就诊流程，从而减少为流程优化而发起的非必要会诊。另外，进一步收集数据搭建临床决策支持系统对可能需要多学科诊疗的危重孕产妇进行预警，辅助医师进行决策，从而设置高效准确的会诊预约流程。

本研究还存在一定不足之处。由于条件限制，本研究将产科多学科诊疗分为产前诊断和高危妊娠两类进行统计，而这两类会诊涉及的病种多样，进一步增加样本量并针对某一类病种分析可能得出更有指导性的结果。

综上所述，设置产科多学科诊疗模式对单一学科不能解决的危重孕产妇诊治具有积极意义，增强了综合救治能力，同时医院应设置合理的评价标准和会诊预约流程，减少非必要会诊，合理分配医疗资源。