经椎间孔入路经皮内窥镜下椎间盘切除术中采用骨钻与可视环锯治疗腰椎椎管狭窄症

孟赛克，刘 帅，张晓鹏，王林飞，郝申申

平煤神马医疗集团总医院骨科，平顶山 467000

腰椎椎管狭窄症（LSS）是一种常见的脊柱疾病，主要症状为腰腿疼痛，可导致神经性间歇性跛行，及时给予有效治疗对改善患者日常生活及工作质量具有重要意义［1-2］。LSS 的治疗方法包括手术和非手术治疗，丹麦国家临床指南推荐，病情较轻的LSS 患者以非手术治疗为首选，有症状的LSS 则须进行手术减压［3］。随着微创手术的推广应用，脊柱内窥镜手术已成为LSS 治疗的常用微创术式［4］。国内外报道［5-6］证实，经椎间孔入路经皮内窥镜下椎间盘切除术（PETD）治疗LSS 疗效良好。目前PETD术中主要采用非可视环锯进行椎间孔扩大，易损伤神经根，可视环锯的使用可缩短通道建立时间、减少透视次数，已在腰椎椎间盘突出症的治疗中得到良好应用［7］。骨钻也是安全、有效的关节突成形工具［8］。本研究在PETD 术中采用骨钻与可视环锯配合治疗LSS，并对其临床效果进行分析，旨在为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①符合LSS诊断［9］；②单节段病变、单侧肢体疼痛；③非手术治疗无效或疗效不佳；④自愿接受手术治疗；⑤能耐受手术；⑥签署知情同意书。排除标准：①合并先天性脊柱畸形、腰椎椎间盘突出症等脊柱病变；②近期有重大手术、严重创伤或感染；③血液系统疾病；④严重心脑血管疾病、脏器功能障碍；⑤神经系统疾病或心理障碍；⑥既往有脊柱创伤或手术史。根据上述标准，纳入2019年1月—2022年1月收治的LSS患者102例，51例采用常规PETD治疗（对照组），其余51例采用骨钻与可视环锯行PETD治疗（研究组）。2组患者一般资料差异无统计学意义（P＞ 0.05，表1），具有可比性。

表1 2组患者一般资料Tab. 1 General information of patients in 2 groups

1.2 手术方法

对照组行常规PETD，患者取俯卧、腰椎屈曲位，行局部麻醉。根据术前C 形臂X 线机透视标记采用汤姆针穿刺定位，置入导丝至硬膜外前间隙。以导丝为中心逐级扩张通道至髓核突出的靶点，置入保护套管。采用非可视环钻逐级扩大椎间孔后插入工作套管，置入内窥镜。在镜下切除病变关节囊、黄韧带，摘除突出髓核，行纤维环撕裂口皱缩成形术和椎间盘消融减压术。显露神经根，电凝止血后冲洗。确认神经根松弛、无活动性出血后留置负压引流管，缝合切口，术毕。

研究组采用骨钻与可视环锯（图1）行PETD，患者取俯卧、腰椎屈曲位，行局部麻醉。根据术前C形臂X线机透视标记采用汤姆针穿刺定位（图2a），置入导丝至硬膜外前间隙（图2b）。以导丝为中心逐级扩张通道至髓核突出的靶点，置入保护套管。于C形臂X线机透视下采用骨钻逐级扩张骨质开道（图2c、d）。随后置入粗的工作通道（图2e），并沿通道置入可视环锯。以骨钻开孔骨窗为中心，采用可视环锯去除周围骨质（图2f）。后续操作与对照组相同。

图1 骨钻与可视环锯Fig. 1 Bone drill and visual trephine

1.3 观察指标

记录术中出血量、手术时间、术后引流量、卧床时间及住院时间。记录术前及术后3 d 应激因子水平，包括前列腺素E2（PGE2）、P 物质（SP）、肌酸激酶（CK）。记录术前及术后3 个月血清转化生长因子-β1（TGF-β1）和晚期糖基化终产物受体（RAGE）水平评价应激程度。分别于术前、术后3 个月采用疼痛数字评价量表（NRS）［10］评分评估疼痛程度，日本骨科学会（JOA）评分［11］评估神经功能，Oswestry 功能障碍指数（ODI）［12］评估腰椎功能。记录术后并发症情况，包括健侧肢体疼痛、切口感染、骨纤维增生、硬膜粘连。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0 软件对数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料以±s表示，手术前后数据比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验；以P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

a：穿刺定位 b：置入导丝至硬膜外前间隙 c、d：骨钻逐级扩张骨质开道 e：置入工作通道 f：采用可视环锯去除周围骨质a：Puncture positioning b：Guide wire is inserted into anterior epidural space c，d：Bone drill is used to expand bone canal step by step e：Working channel is inserted f：Visible trephine is used to remove surrounding bone

2 结 果

研究组术中出血量、术后引流量、卧床时间及住院时间优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05，表2）。2 组术后3 d 血清PGE2、SP、CK 水平较术前升高，但研究组升高水平低于对照组，差异均有统计学意义（P＜ 0.05，表2）；2 组术后3 个月血清TGF-β1和RAGE 水平较术前改善，且研究组改善程度优于对照组，差异均有统计学意义（P＜ 0.05，表2）。2组术后3个月NRS评分、JOA评分及ODI较术前改善，且研究组改善程度优于对照组，差异均有统计学意义（P＜ 0.05，表2）。研究组2例（3.92%）发生术后并发症，其中健侧肢体疼痛1 例，骨纤维增生1 例；对照组5 例（9.80%）发生术后并发症，其中健侧肢体疼痛1 例，切口感染1 例，硬膜粘连1例，骨纤维增生2 例。

表2 2 组患者疗效评估指标Tab. 2 Efficacy evaluation of patients in 2 groups

3 讨 论

LSS 是引起中老年腰腿痛的主要病因，大多数患者经非手术治疗症状可明显缓解，但非手术治疗无效或出现明显神经根痛或神经功能损伤时须行手术治疗［13］。PETD 具有操作便捷、创伤小、疗效确切等优势，已成为治疗LSS 的首选术式。靶向穿刺和置管是PETD 的关键环节，采用非可视环锯逐级扩大椎间孔存在一定盲目性，容易损伤神经根，且需要反复透视。可视环锯是在非可视环锯的基础上改良形成的，已有研究［14］证实其能缩短PETD 的手术时间、减少术中辐射暴露及术后并发症的发生。本研究结果显示，与对照组相比，研究组手术时间并未缩短，这可能与研究对象不同有关，也可能与本研究联合应用骨钻有关。但本研究结果显示，研究组的术中出血量、术后引流量、卧床时间及住院时间均优于对照组，且患者疼痛程度、腰椎功能改善情况更显著，说明骨钻与可视环锯的使用有助于减轻手术创伤，促进患者术后康复，改善手术疗效。可视环锯前端锋利，能快速、准确锯除骨性组织，但容易损伤神经，关节外操作早期易镜下迷路，而骨钻前端为钝性结构，二者配合使用能发挥各自优势，且弥补各自不足，进而有效去除骨质，避免早期镜下迷路，减轻手术创伤，同时为后续神经根减压创造有利条件，改善手术疗效。相关研究［15］显示，与非可视环锯相比，可视环锯能较大范围切除关节突，扩大椎间孔，能更好地进行减压操作，且术中出血量少、术后恢复快、短期疗效显著。与本研究结论一致。

本研究结果显示，研究组术后短期内血清PGE2、SP、CK水平低于对照组。PGE2、SP、CK均为应激标志物，手术作为一种持续性应激源，可刺激机体大量释放应激因子，且手术创伤越严重，PGE2等应激因子水平越高［16-17］。由此可见，PETD 术中使用骨钻与可视环锯可有效减少手术创伤，减轻患者术后应激反应，且减少手术创伤也是降低并发症发生率的重要因素。此外，有研究［18-19］证实，TGF-β1、RAGE均参与腰椎退行性变的进展过程，其中TGF-β1能改变髓核的生物化学成分，其表达水平升高能促进腰椎退行性变的进展，RAGE 则能抑制晚期糖基化终末产物活性，降低其加速腰椎退行性变的作用。张利强等［20］的研究显示，良好的手术治疗能明显抑制腰椎滑脱症患者血清TGF-β1表达，上调RAGE 表达，促进患者腰椎功能改善。本研究结果显示，研究组患者术后TGF-β1、RAGE 表达改善较对照组显著，且术后3 个月NRS 评分、JOA 评分及ODI 改善程度均优于对照组，但其具体机制尚未可知，有待进一步深入研究。

本研究初步探讨了PETD 术中采用骨钻与可视环锯治疗LSS 的临床效果，发现其在减轻手术创伤方面具有明显优势，可有效减轻术后应激反应，促进患者康复，且能更有效改善TGF-β1、RAGE 表达水平，提高患者腰椎功能，减轻疼痛，具有推广应用价值。本研究不足之处在于未进行中远期随访，未来仍需进行大样本量的远期随访研究以进一步证实本研究结论。