类似恶性肿瘤的不典型溶骨性腰椎结核1 例报告

徐 博，杨成伟，娄金鹏，李梓瑶，徐 健，甄 平，李松凯

1.联勤保障部队第940 医院脊柱外科，兰州 730050

2.兰州大学第二临床医学院，兰州 730000

脊柱是结核分枝杆菌感染累及肺外的常见部位，占骨结核的50% ～ 60%［1］。其中，不具有典型临床和影像学表现的病变被称为不典型脊柱结核，约占脊柱结核的2%［2］。单椎体结核多表现为椎体内或椎体附件局限性病灶，同时累及椎体和后方结构的溶骨性病变较为少见，由于缺乏特定的临床表现，实验室和影像学检查的结果难以与脊柱肿瘤相鉴别，容易被误诊。病理穿刺作为明确诊断的金标准，也因检出率低，存在一定的局限性。联勤保障部队第940 医院2020 年6 月20 日收治1 例同时累及椎体及双侧后方结构的不典型腰椎结核患者，治疗效果满意，现将诊疗过程报告如下。

1 病例资料

患者，男，59 岁，因腰痛进行性加重3 个月入院。入院前3 个月，患者出现腰痛，以夜间痛为主，疼痛进行性加重，活动受限。无发热、咳嗽、咳痰等不适，间断出现乏力、盗汗，发病以来体质量减轻10 kg。曾于外院做腰椎MRI 检查，示L3椎体及附件骨破坏，建议进一步检查。患者未予重视，之后疼痛加重，影响睡眠，遂来本院就诊，门诊以“疑似脊柱肿瘤（L3）”收治入院。该患者病程中无发热、咳嗽、咳痰等不适，入院后监测体温未见发热，既往无肿瘤病史。专科查体：L2，3棘突、棘突旁压痛、叩击痛阳性。神经系统查体无其他阳性体征。腰痛视觉模拟量表（VAS）评分［3］7 分。实验室检查：白细胞计数（WBC）10.14×109/L，单核细胞计数（MON）1.14×109/L，红细胞沉降率（ESR）76 mm/h，C 反应蛋白（CRP）水平41.5 mg/L，白介素-6（IL-6）40.2 pg/mL，降钙素原（PCT）0.043 ng/mL，结核抗体阴性，结核感染T 细胞斑点试验（T-SPOT）阳性，虎红玻片凝集、试管凝集阴性，肿瘤标志物阴性。胸部CT 示双肺多发结节及条索影，考虑为继发性肺结核。腰椎CT 示L3椎体及双侧椎弓根、骶骨及左侧髂骨骨质破坏，考虑为肿瘤性病变：①骨髓瘤；②转移瘤（图1a、b）。腰椎增强MRI 示L3椎体、两侧椎弓根及横突异常信号影，考虑为肿瘤性病变：①骨髓瘤；②转移瘤（图1c ～ e）。为进一步明确诊断及排除全身其他部位转移可能，行PET-CT 检查，示双肺多发粟粒结节，双肺门、纵隔及右侧腹股沟区多发淋巴结，L3椎体及附件、左侧骶髂关节骨质破坏，FDG代谢均异常增高（图1f ～ h），考虑：①Ⅱ型肺结核、全身多发淋巴结结核；②L3及左侧骶髂关节结核。应与多发性骨髓瘤及溶骨性骨转移癌相鉴别，建议穿刺活检。2020年6月23日，患者在局部麻醉下行L3穿刺活检（图1i、j），术中取出1 mm×10 mm骨性病变组织（图1k）送病理检查。病理结果示骨组织及骨髓组织，免疫组化检测显示腔内散在浆细胞浸润，无明确肿瘤性病变（图1l）。病理检查结果未见明确肿瘤细胞或肿瘤性病变，与病理科医师沟通后，认为可能是取材部位的局限性或送检骨组织较少，如仍怀疑肿瘤性病变，建议再取更多病变骨组织做病理检查。和患者及家属说明情况并征得同意后，于2020 年7 月2 日患者在全身麻醉下用刮勺经L3右侧椎弓根刮取椎体内病变骨组织，再次送病理检查。病理报告显示送检组织中有凝固型坏死及上皮样细胞，有朗格汉斯细胞形成（图1m），特殊染色抗酸（+/-），PAS（-），符合结核诊断（图1n）。遂明确诊断为腰椎不典型结核，并给予规范四联抗结核药物治疗。本例患者椎体溶骨性破坏范围较大，考虑存在局部不稳定可能，鉴于没有脊柱结核稳定性评估方法，遂参考脊柱肿瘤不稳定（SINS）评分［4］进行评估。该患者SINS 评分为10 分，存在潜在不稳定，为避免发生病理性骨折、维持脊柱稳定性，于2020 年7 月9 日在全身麻醉下行经皮椎弓根螺钉内固定术，L3病灶采用髂骨填充植骨。术后次日X 线片示内固定位置良好（图1o、p），CT 示L3病灶空腔植骨填充充分，位置良好（图1q、r）。患者术后一般情况良好，腰痛VAS 评分2 分，术后第2 天即可在腰围保护下下床行走。出院时复查WBC 6.47×109/L，ESR 54 mm/h，CRP水平10.8 mg/L，IL-67.4 pg/mL，PCT ＜ 0.02 ng/mL。嘱患者继续规范抗结核药物治疗，定期随访。随访过程中，患者诉腰痛、盗汗等症状明显改善，体质量恢复至发病前，日常生活无影响。根据随访时实验室检验结果，抗结核药物治疗1年。术后3个月腰椎CT（图1s、t）及术后2年CT（图1u、v）均显示内固定位置良好，植骨融合良好，骨再生及椎管塑形良好。2022年6月26日患者于本院取出腰椎内固定装置，治疗结束。

图1 病例影像学资料

2 讨 论

单椎体结核是最常见的不典型脊柱结核，表现为孤立、局限的溶骨性病变。然而，同时累及椎体和椎弓根等附件结构的单椎体结核较为罕见［5］。这种小范围的孤立性溶骨性病变仅局限于单个腰椎椎体，患者表现为局部背痛和压痛，但没有明显畸形、可触及的椎旁脓肿或结核体征等典型脊柱结核临床表现［6］，而且单椎体结核影像学改变很难与脊柱肿瘤区分，这是导致不典型脊柱结核误诊的主要原因。

对于脊柱结核，传统诊断的金标准是病理检查和标本培养。由于结核分枝杆菌的生长要求高、生长速度缓慢，往往检出率并不高。穿刺活检也可因穿刺部位不典型和标本量小，导致结果出现假阴性。当一次穿刺不能明确诊断时，可考虑再次刮出更多骨组织送病理检查。本例患者第一次穿刺活检病理结果为阴性，第二次经右侧椎弓根行椎体内病灶刮除活检，获得足量病变组织，从而明确病理诊断为腰椎结核，为后续的治疗指明了方向。有研究［7］提出，骨组织的利福平耐药实时荧光定量PCR 体外诊断技术（Xpert MTB/RIF）对骨结核的诊断具有较高的特异度和敏感度。

单椎体结核影像学检查缺少典型表现，易造成漏诊或误诊［8-9］。X 线检查可大致确定结核病变的位置和受累区域，应注意骨密度改变、骨质疏松、椎体塌陷或脊柱生理曲度异常［10］。CT 检查有助于提高早期脊柱结核和单椎体结核诊断的准确率。单椎体结核与肿瘤可通过CT 在病灶椎体破坏部位、骨破坏的边缘情况和内部是否有死骨、是否伴骨膜反应、椎旁肿块的性质以及是否有钙化及其强化特点等方面进行鉴别［11］。在MRI 上，单椎体结核的骨质破坏区表现为T1WI 呈稍长信号，T2WI 呈等长或长短混杂信号；周围骨质增生区表现为T1WI长信号、T2WI 短信号；周围软组织呈T1WI、T2WI 稍长信号，范围较广；脓肿形成时呈T2WI 长信号，增强扫描脓肿不均匀明显强化，靠近椎体边缘的病变可见终板受累［12-13］。椎体转移瘤可分为溶骨型、成骨型及混合型。其中溶骨型较易与椎体结核混淆。其影像学表现为T1WI 低信号，T2WI 高信号或混杂信号，累及椎间盘少见，常伴附件骨质破坏，累及椎体可多发，呈跳跃性分布，病变常分布于椎体中后部［14］。增强扫描后，转移瘤呈轻度或中度较均匀强化，椎旁软组织同步均匀强化。PET-CT 上脊柱结核的征象为椎旁“冷脓肿”、存在放射性“冷区”、椎间盘病变及连续椎体受累，多数征象及其组合对诊断脊柱结核有较高的敏感度及特异度［15］。在本病例的诊断中，PET-CT 起到了很大作用，对诊断不典型椎体结核有推广应用价值。

单椎体结核还需要与以下疾病鉴别。骨质疏松性椎体压缩性骨折、淋巴瘤、嗜酸性肉芽肿、浆细胞瘤、原发肿瘤（骨肉瘤、软骨肉瘤、骨巨细胞瘤）［16］。抗结核药物（利福平、异烟肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇）的应用是脊柱单椎体结核治疗的关键［17-18］，同时对存在于身体其他部位的原发结核病灶也有作用。单椎体结核病灶范围较小且临床症状相对较轻的患者是否需要手术治疗尚存在争议［1，10，19］。当发生脊柱不稳且结核病变侵犯椎管并压迫脊髓或神经时，应选择手术治疗，治疗方法多选择前路或后路病灶清除、结构性植骨联合合理的内固定置入，以期解除神经压迫、清除局部病灶、维持脊柱稳定性［8，20-21］。既往脊柱结核的分型系统（如GATA分型［22］）主要针对典型结核，对于不典型结核的指导意义有限，且无法有效评估脊柱稳定性。考虑到本例患者L3椎体和双侧附件广泛溶骨性破坏，遂参考SINS 评分进行稳定性评估，SINS 评分为10 分，提示患者脊柱存在潜在不稳定性，所以采用经皮椎弓根螺钉内固定术治疗，以避免发生病理性骨折。近年来，有学者［23］提出了最新的脊柱结核稳定性评分，对脊柱结核的治疗具有一定的指导意义。由于椎体内结核病灶较为局限，病灶清除彻底及规范的抗结核治疗后，孤立性椎体结核复发率较低［24］，本例患者术后2 年随访未发生结核复发。

综上，不典型结核的明确诊断是临床工作的难点，尤其是与脊柱转移瘤的鉴别。如何在疾病早期无创、高效、准确做出诊断是未来进一步探索的方向。