经皮内窥镜下手术治疗气性囊泡压迫所致腰椎神经根病1 例报告

李兴彬，周志勇，魏嘉绪，牛小平，黄爱兵

1.大连医科大学研究生院，大连 116044

2.泰州市人民医院脊柱外科，泰州 225300

腰椎神经根病病因较多，常见的有腰椎椎间盘突出、椎管狭窄、滑脱等。近年来，随着MRI 检查的普及，一些少见病因如黄韧带囊肿、关节突囊肿、黄韧带下血肿、海绵状血管瘤等相继以个案的形式被报道［1-5］。而由气性囊泡压迫引起的腰椎神经根病并采用手术治疗的病例较少见。泰州市人民医院于2019 年12 月17 日收治1 例因气性囊泡压迫引起腰椎神经根病的病例，现将诊疗过程报告如下。

1 病例资料

患者，男，84 岁，因腰痛10 余年，伴右下肢放射痛加重1 个月于2019 年12 月17 至泰州市人民医院就诊并收住入院。患者10 余年前无明显诱因出现腰痛，经非手术治疗症状缓解可；近1 个月右下肢放射性疼痛加重，经卧床休息、针灸等治疗无明显好转。入院查体：脊柱无明显畸形，腰椎活动受限，右下肢直腿抬高试验60°（+），右大腿后侧、前外侧感觉减退，右屈髋、伸膝、足踇背伸肌及跖屈肌肌力4级，膝腱、跟腱反射正常，病理征未引出。术前影像学检查：X线片示腰椎退行性变，L4/L5节段滑脱（图1a、b）；CT 示L4/L5节段滑脱、L2～ S1节段腰椎椎间盘突出伴椎间隙内真空征（图1c、d），椎间孔及极外侧区气泡影（图1e）；MRI 示L4/L5节段滑脱、腰椎椎管狭窄、多节段腰椎椎间盘突出（图1f ～ h），L2/L3节段右侧神经根管空洞占位性病变（图1i），L4/L5节段椎管、右侧侧隐窝、神经根管狭窄（图1j）。根据以上检查，诊断为L4/L5腰椎滑脱症（Meyerding Ⅱ度）、椎管狭窄症、椎间盘突出症。经与患者及其家属沟通后，于2019 年12 月20 日在全身麻醉下行L4/L5后路融合内固定术。手术顺利完成，术后第1 天，患者诉右大腿前外侧尖锐性刺痛，不超过膝关节平面，仰卧位可缓解，站立位明显加重，予以止痛对症处理后稍好转；术后第2 天患者下床行走，仍诉右大腿前外侧疼痛剧烈难忍，疼痛视觉模拟量表（VAS）评分8 分，复查腰椎正侧位X 线片示融合器及内固定位置良好（图1k、l）。为寻求右大腿前外侧疼痛原因，故再次评估术前腰椎CT（图1c ～ e），见L2，3椎间孔及极外侧区气泡影（图1e），其内走行神经根被气泡压迫。向患者家属交代相关病情后，于2019年12月24日在局部麻醉下行内窥镜下囊泡切除术，X 线片示工作通道成功置入（图1m、n），探查见椎间孔外侧神经根下方含气囊泡样组织（图1o），切除囊壁全程松解神经根，术后患者诉疼痛明显减轻（VAS 评分为2 分）。术后病理结果提示椎管内软骨组织、骨组织及增生、变性纤维，部分区域见钙盐沉积（图1p）。2019 年12 月27日（术后7 d）腰腿痛VAS 评分分别为2 分和1 分；复查CT 见病损处气性囊泡完全消失（图1q、r）。术后1 年患者于本院复诊，外院腰椎X 线片示内固定位置良好，腰、腿痛VAS 评分分别为1 分和0 分，疗效满意。

图1 病例影像学资料

2 讨 论

椎间盘真空征临床常见，40 岁以上人群检出率近50%［6-8］，因其无特异性临床表现而未受到重视。Resnick 等［9］认为，椎间盘气体的产生是椎间盘退行性变导致；也有学者［4］认为椎间盘真空征与创伤、感染、诊断性或治疗性有创操作相关。Zhu 等［4］指出，影像学显示椎间盘真空征时，应注意单纯气性囊泡引起神经根压迫的可能，从而减少临床漏诊。回顾Zhu 等［4］、Cheng 等［5］及Yasuoka 等［10］报道的病例影像学资料及本病例，在出现气性囊泡的病变节段椎间隙均存在真空征。因此，临床医师在寻找神经根病变原因时，应警惕这种相关性，重视结合患者症状及体征，仔细甄别，明确诊断。

由气性囊泡压迫引起的神经根病，其临床表现与其他腰椎退行性疾病或其他原因所致神经根受压疾病相似，容易误诊、漏诊［11-12］。本病例初次手术前腰椎影像学资料示L2/L3节段椎管及椎间孔占位性病变，但临床表现L2神经根的定位并不十分清晰；同时，由于对气性囊泡引起的神经根压迫认识不足，导致未能及时发现气泡影。患者第1 次手术后，右小腿疼痛缓解，但右大腿前外侧明显疼痛，程度难忍，站立时疼痛加重，仰卧位后减轻。可能原因为站立位时椎间隙内压力增加，气体挤压至囊泡内，囊泡内压力、体积增加，神经根受压加剧，疼痛加重；仰卧位时椎间隙压力减小，囊内气体流向椎间隙，囊泡内压力、体积减小，神经根压迫得到部分缓解［5］。Bosser 等［13］也认为，这一可逆的神经根压迫机制是由具有真空征表现的椎间盘、纤维环裂隙通道及椎管内包裹样结构组成的封闭系统中气体的往复运动。

气性囊泡压迫引起的神经根病多以个案形式报道，其临床治疗目前尚未形成共识。既往文献［14］报道，治疗策略主要取决于患者症状，包括非手术治疗、经皮穿刺抽气、手术治疗等。Coulier 等［15］认为，椎管内聚集的气体有自发吸收消失的可能；Dillon 等［8］，Norman 等［16］和Raynor 等［17］也曾报道非手术治疗气性囊泡压迫引起神经根病的病例有效。因此，建议在有创操作治疗前应予以一段时间的观察，但上述研究并未明确患者疼痛程度、具体观察期限及治疗方案。Pak 等［18］使用透视引导下经皮穿刺抽吸气体，同时辅助椎管内药物（如类固醇）注射，穿刺后的气体虽未完全消失，但椎管内病变体积明显缩小，患者术后及短期随访疼痛症状明显得到缓解。开放性手术术中暴露范围大、软组织牵拉，易造成脊柱后方软组织结构大面积破坏，导致结构稳定性丢失、后期腰背部慢性疼痛不适等。有学者［12］尝试在显微镜下切除囊泡，术后及随访时疗效满意。随着内窥镜技术的开展，因其具有减压充分、微创、恢复快等优势，Zhu等［4］将其用于气性囊泡的切除，并取得了满意疗效。结合本病例治疗效果，认为该技术具有微创优势，能够彻底切除病变结构，相较于经皮穿刺抽吸囊泡气体，具有远期复发率低的优势。

总之，临床上引起神经根压迫病变的原因众多，在影像学出现腰椎退行性病变，特别是椎间隙出现真空征象时，应警惕单纯气性囊泡压迫致神经根病变可能，避免漏诊、误诊。针对气性囊泡压迫引起神经根病变的治疗，须结合具体临床表现。症状轻微时，可首先考虑非手术治疗策略；如非手术治疗效果不佳或神经根压迫症状较重须手术治疗时，推荐使用内窥镜技术切除囊泡。