PD-1/PD-L1抑制剂在肝癌免疫治疗中的研究进展

宁苑灵,林娟娟,梁建敏

0 引言

程序性细胞死亡受体-1(Programmed cell death protein-1,PD-1)是一种主要表达于活化的T细胞、B细胞和巨噬细胞表面的蛋白,其与程序性细胞死亡配体-1(Programmed cell death ligand,PD-L1)和程序性细胞死亡配体-2(Programmed cell death ligand,PD-L2)结合后,能够抑制抗原特异性T细胞活化。当肿瘤细胞表面高表达的PD-L1与免疫细胞表面PD-1结合时,会导致肿瘤免疫逃逸。细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白4(Cytotoxic T lymphocyte-associated antigen 4,CTLA-4)是一种CD28同源物,主要表达于活化的T细胞表面,能够下调T细胞介导的免疫应答[1]。免疫检查点抑制剂(Immune checkpoint inhibitors,ICIs)通过阻断T细胞表面的CTLA-4或PD-1/PD-L1信号通路,恢复免疫系统抗击肿瘤细胞的能力[2]。由于肝癌起病隐匿,首次诊断时多已属于中晚期,不适合接受根治性治疗[3],而系统抗肿瘤治疗在中晚期肝癌的治疗过程中发挥重要作用,可以控制疾病进展,延长患者的生存时间。纳武利尤单抗作为首个人源性单抗,在晚期肝癌患者治疗中具有里程碑意义,患者获益明显且安全性高。美国食品药品监督管理局(Food and Drug Administration,FDA)曾附条件批准帕博利珠单抗和纳武利尤单抗联合伊匹木单抗用于既往索拉非尼治疗后进展或无法耐受索拉非尼的肝癌患者[4-5]。在我国国家卫生健康委发布的《原发性肝癌诊疗指南》(2022年版)中,PD-1/PD-L1抑制剂被用于一线和二线抗肿瘤治疗：阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗被批准用于既往未接受过全身系统性治疗的不可切除肝癌患者(证据级别1,推荐A);信迪利单抗联合贝伐珠单抗类似物被批准用于既往未接受过系统抗肿瘤治疗的不可切除或转移性肝癌患者(证据级别1,推荐A);卡瑞利珠单抗批准用于既往接受过索拉非尼治疗和/或含奥沙利铂系统化疗的晚期肝癌患者的治疗;替雷利珠单抗被批准用于至少经过1次全身抗肿瘤治疗的肝癌患者的治疗[6]。PD-1/PD-L1抑制剂在肿瘤免疫治疗中的应用为更多癌症患者带来了新的希望,但PD-1/PD-L1抑制剂仍受不良反应和免疫耐受等因素的影响,肝癌免疫治疗还面临着困难与挑战。

1 PD-1/PD-L1抑制剂使患者生存获益

索拉非尼在肝癌的系统治疗上推荐级别很高,也是肝癌一线治疗的经典用药,但在新的治疗方案下,免疫抑制剂的抗肿瘤应用已经显示出更好的治疗优势。PD-1/PD-L1抑制剂在肝细胞肝癌(Hepatocellular carcinoma,HCC)的临床治疗中,能有效延长患者的总生存期(Overall survival,OS),改善无进展生存期(Progression-free survi-val,PFS),降低死亡风险和疾病进展风险。

1.1 阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗 在一项全球性、开放标签、Ⅲ期试验中(NCT03434379),既往未接受过全身治疗的不可切除肝细胞癌患者以2∶1的比例随机分配到阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗治疗组和索拉非尼治疗组,阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗治疗组每3周给予阿替利珠单抗1 200 mg+贝伐珠单抗15 mg/kg静脉滴注,索拉非尼治疗组患者口服索拉非尼400 mg,每日2次,直至出现不可接受的毒性反应。结果显示,阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗治疗组和索拉非尼治疗组的12个月总生存率分别为67.2%(95%CI：61.3～73.1)和54.6%(95%CI：45.2～64.0),中位PFS分别为6.8个月(95%CI：5.7～8.3)和4.3个月(95%CI：4.0～5.6),与索拉非尼治疗组相比,阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗治疗组的死亡风险比(Hazard ratio,HR)为0.58(95%CI：0.42～0.79,P<0.001)[7]。IMbrave150的中国亚组研究共纳入194例中国患者,其中57例为中国扩展队列,试验结果显示,中国肝癌患者也可以从阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗治疗方案中获益,阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗治疗组和索拉非尼治疗组的中位PFS分别为5.7个月(95%CI：4.2～8.3)和3.2个月(95%CI：2.6～4.8),HR为0.60(95%CI：0.40～0.90);客观缓解率(Objective response rate,ORR)分别为24.6%(95%CI：17.5～32.9%)和6.7%(95%CI：1.9～16.2%)[8]。

1.2 信迪利单抗联合贝伐珠单抗类似物 在我国50个临床中心进行的一项随机、开放性2～3期临床研究中(NCT03794440),纳入了595例年龄≥18岁,既往未接受过全身治疗,经组织学、细胞学诊断或临床证实为不可切除或转移性肝癌患者,在2期研究中,患者接受静脉给药：信迪利单抗(200 mg,每3周1次)+IBI305 (15 mg/kg,每3周1次)。在3期研究中,患者被2∶1随机分配至信迪利单抗-IBI305(贝伐珠单抗类似物)治疗组和索拉非尼治疗组(400 mg口服,2次/d),直至疾病进展或不可接受的毒性,结果显示,信迪利单抗-IBI305治疗组患者经独立影像审查委员会(Independent radiological review committee,IRRC)评估中位PFS为4.6个月(95%CI：4.1～5.7),明显长于索拉非尼组的患者2.8个月(95%CI：2.7～3.2)[9]。

1.3 卡瑞利珠单抗 在一项国内多中心、开放性、平行、随机2期试验中(NCT02989922),纳入了217例既往接受全身治疗后出现疾病进展或药物不耐受的肝癌患者,随机分成2组,给予不同剂量的卡瑞利珠单抗治疗,中位随访时间为12.5个月(四分位数间距Interquartile range,IQR 5.7～15.5),217例患者的ORR为14.7%(95%CI：10.3～20.2),6个月总生存率为74.4%(95%CI：68.0～79.7)[10]。

将上述 PD-1/PD-L1抑制剂使肝癌患者生存获益情况汇总如表1所示。

2 PD-1/PD-L1联合局部治疗或系统治疗提高疗效

相对于单药治疗,PD-1/PD-L1抑制剂联合经动脉化疗栓塞术(Thanscatheter artierial chemoembolzation,TACE)、肝动脉灌注化疗(Hepatic arterial infusion chemotherapy,HAIC)、血管内皮生长因子受体(Vascular endothelial growth factor receptor,VEGFR)抑制剂、不同类型的免疫抑制剂(如CTLA-4抑制剂)、消融、放疗等治疗肝癌,具有更加确切和显著的疗效,为肝癌患者带来更多的临床获益。

2.1 PD-1/PD-L1抑制剂联合TACE或HAIC TACE联合替雷利珠单抗治疗可使肝肿瘤体积缩小,从而进行手术切除。一病例报告中某患者被诊断为肝硬化背景下的大体积HCC,无远处转移,根治性切除不可行,采用TACE+替雷利珠单抗的治疗方案。治疗过程从TACE开始,1周后使用替雷利珠单抗,每4周重复1次。3个疗程后,肿瘤体积显著缩小,允许进行抢救性切除。此外,病理检查发现肿瘤完全坏死,肿瘤与非肿瘤界面大量淋巴细胞浸润,周围非肿瘤肝脏组织广泛肉芽肿性炎症,提示TACE与替雷利珠单抗激活了自身免疫反应,患者术后6个月没有肿瘤复发[11]。一项回顾性研究比较了接受HAIC联合仑伐替尼+PD-1抑制剂(HPL组)治疗与接受仑伐替尼+PD-1抑制剂(PL组)治疗的晚期HCC患者的生存率,共纳入70例晚期HCC患者,结果显示,HPL组患者的中位生存期为15.9个月,PL组为8.6个月(P=0.001 5,HR=0.6,95%CI：0.43～0.83),HPL组的疾病控制率为77.6%,高于PL组的44.0%(P<0.001)[12]。

表1 PD-1/PD-L1抑制剂在肝癌患者中的治疗效果

2.2 PD-1/PD-L1抑制剂联合VEGFR抑制剂 卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼(VEGFR-2受体拮抗剂)在一线和二线治疗晚期HCC患者中均显示出良好的疗效和安全性。一项非随机、开放性、多中心、II 期研究纳入了一线治疗的70例患者和二线治疗的120例患者,使用卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼治疗后,一线治疗组患者的ORR为34.3%(24/70,95%CI：23.3～46.6),二线治疗组患者的ORR为 22.5%(27/120,95%CI：15.4～31.0),两组患者的中位PFS分别为5.7个月(95%CI：5.4～7.4)和 5.5个月(95%CI：3.7～5.6),12个月生存率分别为74.7%(95%CI：62.5～83.5)和68.2%(95%CI：59.0～75.7)[13]。

2.3 不同类型的免疫抑制剂组合 双免疫检查点抑制剂组合疗法因两种药物的作用机制互补,其抗肿瘤效果往往会优于单药治疗,但不良反应也可能会增多[14-15]。在一项Ⅳ期单臂临床研究中,共有332例患者(使用索拉非尼后病情进展、不耐受或拒绝使用索拉非尼)被随机分配至度伐利尤单抗单药治疗组、曲美木单抗单药治疗组或两种药物联合治疗组,结果显示,曲美木单抗组的ORR和中位OS分别为7.2%和17.1个月,度伐利尤单抗组分别为9.6%和11.7个月,低剂量联合组(度伐利尤单抗1 500 mg+曲美木单抗75 mg)分别为9.5%和11.3个月,高剂量联合组(度伐利尤单抗1 500 mg+曲美木单抗300 mg)分别为22.7%和18.7个月[16]。将上述PD-1/PD-L1抑制剂联合局部治疗或系统治疗在晚期肝癌患者治疗效果汇总,见表2。

3 不良反应和不良事件

肝脏的免疫微环境与HCC的发生发展关系密切,尽管PD-1/PD-L1抑制剂在肝癌治疗中显示出显著的总体生存率和无进展生存率优势,但仍存在不少免疫相关的不良反应[17-19],主要发生在皮肤、消化系统、内分泌系统,如瘙痒、皮疹、腹泻、结肠炎、甲状腺功能障碍、高血压、天冬氨酸氨基转移酶升高和中性粒细胞计数减少等,因此,过度激活免疫系统以增强抗肿瘤免疫可能是一把双刃剑。在临床试验发生的不良事件(AEs)中可以发现,由于部分HCC患者因肝脏基础疾病(如病毒性肝炎、肝硬化等)和门脉高压等风险因素影响,不可切除的HCC患者胃肠道出血的风险较高,在IMbrave150试验中,阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗治疗晚期肝癌引起消化道出血的发生率为7%。在治疗过程中还会发生罕见但可能危及生命的肺炎和心脏毒性事件[5,20]。不同类型的免疫抑制剂引起的AEs发生率和累及的器官存在较大差别,有Meta分析显示,PD-1/PD-L1抑制剂治疗时AEs的发生率为66.0%,而≥G3级AEs的发生率为14.0%,PD-1抑制剂导致的≥G3级AEs的风险高于PD-L1抑制剂(OR=1.58,95%CI：1.00～2.54)[21]。AEs治疗的一般原则：G1级不需要处理,可以继续开展试验;G2级局部应用糖皮质激素或全身使用糖皮质激素,口服泼尼松0.5～1 mg/(kg·d);G3级使用糖皮质激素全身治疗,口服泼尼松或静脉注射1～2 mg/(kg·d)的甲强龙;G4级使用糖皮质激素全身治疗,静脉注射1～2 mg/(kg·d)的甲强龙,连续3 d,如果症状缓解,逐渐减少剂量至1 mg/(kg·d)进行维持。大部分AEs在停止使用ICIs或加用糖皮质激素后6周左右恢复[22]。

表2 PD-1/PD-L1抑制剂联合局部治疗或系统治疗在肝癌患者中的治疗效果

4 耐药现象

虽然PD-1/PD-L1抑制剂具有较好的肿瘤微环境渗透作用,但存在相应的耐药性。免疫耐药可分为3种：获得性耐药是指最初免疫治疗有反应的患者在后期产生耐药性,并经历肿瘤复发;原发性耐药是指从未经历过免疫治疗患者对免疫治疗药物不敏感;肿瘤已被免疫系统识别出来,但其通过适应免疫杀伤来保护自身被称为适应性耐药[23-24]。虽然患者在先前的PD-1/PD-L1抑制剂免疫治疗方案治疗失败后,仍可以通过综合免疫治疗方案获益。在一项回顾性分析中,纳入25例不符合手术或局部治疗的晚期HCC患者,在经过至少1剂PD-1/PD-L1抑制剂治疗后发生肿瘤进展,48%的患者对先前的免疫治疗具有原发性耐药,经伊匹木单抗联合纳武利尤单抗/帕博利珠单抗综合治疗后,中位OS为10.9个月(95%CI：3.99～17.8),1年、2年和3年生存率分别为42.4%、32.3%和21.6%,原发性耐药组的ORR为16.7%,获得性耐药组的ORR为15.4%(P=1.00)[25]。

5 肿瘤标志物对免疫治疗疗效的影响

肝癌的发生和发展常伴有肿瘤标志物表达异常,通过检测肿瘤标志物来筛选HCC免疫治疗优势患者是近年来临床研究的热点,如PD-L1的表达、肿瘤突变负荷、失配修复缺陷/微卫星不稳定性、肠道微生物组特征等,这些潜在的肿瘤标志物可以在一定程度上辅助预测和判断HCC免疫治疗效果[26]。KEYNOTE-224研究了帕博利珠单抗在既往接受索拉非尼治疗的晚期肝癌患者中的疗效和安全性,在52例患者中发现PD-L1阳性联合分数≥1的患者有更高的ORR(P=0.021)和更长的PFS(P=0.026)[4]。但在纳武利尤单抗治疗晚期肝癌的研究中(CHECKMATE-040),通过免疫组化分析,将肿瘤组织样本中PD-L1表达≥1%和PD-L1表达<1%患者分成2个亚组,发现PD-L1表达≥1%亚组患者的ORR高于PD-L1表达<1%亚组,但PD-L1表达<1%亚组的患者靶病灶也出现完全缓解或部分缓解,无论PD-L1表达如何,靶病灶大小都发生了显著变化[27]。因此,PD-L1的表达作为HCC免疫治疗的标志物仍存在争议。在一项肠道微生物组特异性与PD-1抑制剂治疗效果的分析研究中,共纳入8例HCC患者,结果显示,与5例无应答者相比,3例应答者的肠道微生物组中存在更丰富的阿克曼氏粘杆菌属和瘤胃球菌属,提示肠道微生物组的动态变化特征为HCC免疫治疗效果提供参考[28]。肿瘤突变负荷在HCC和胆道癌(Biliary tract cancers,BTC)中表达较低,而失配修复缺陷可能是预测BTC抗PD-1治疗的生物标志物[29]。

6 小结和展望

随着医学技术的不断发展,肿瘤免疫治疗逐渐规范化,以PD-1/PD-L1为靶点的免疫治疗机制已逐渐清晰,药物治疗已经初有成效,但是仍有很多问题亟待解决,例如,免疫治疗耐药是一个多因素相互作用、多机制调控的动态变化过程,包括瘤内低氧、表观遗传、CD8+T细胞耗竭、肿瘤细胞缺少特异性抗原等因素[30-32]。免疫治疗不良反应也是导致免疫治疗中断的重要因素。此外,由于药物治疗费用比较昂贵,虽然部分药物已纳入医保报销范畴,但多种药物联合治疗时,费用报销仍受限制。在肝癌联合治疗中,应合理地建立多学科诊疗团队,对不同分期肝癌提供更安全有效的治疗方案。